颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床报告.docVIP

精品论文 参考文献 颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床报告 魏勤安 陈浩 何俊（绵竹市人民医院神经外科 四川绵竹 618200） 【摘要】颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)临床常见。神经外科界目前对于原发性脑损伤仍然没有太多的办法，随着科技进步，医学软、硬件的加强，人们干预继发性脑损害已经有了长足的进步。 【关键词】颞叶 局灶性脑挫裂伤 脑水肿 死亡 【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）28-0357-02 颅脑损伤后继发性颅内压（intracranial pressure，ICP）增高如果不能得到有效的控制，将引起脑灌注不足、脑组织缺血缺氧、脑水肿进而加重颅内高压的恶性循环，是导致TBI患者死、残的主要因素。局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡病例报道较少。本组整理2010年4月-2013年6月间我院神经外科颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床资料，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组4例，均为男性，年龄21-49岁，平均40.3岁，3例右颞叶局灶性脑挫裂伤，1例左颞叶局灶性脑挫裂伤。致伤原因：跌伤1例；车祸伤3例。受伤机制：均为枕部着力减速伤。伤后均2h内入院。 1.2 入院时GCS评分[1]:13分2例；14分2例。 1.3 入院时均行CT检查：证实颞叶局灶性脑挫裂伤，额颞薄层硬膜下血肿，病变侧侧脑室略受压，中线结构无明显移位。 1.4 入院后均入ICU病房，严密观察下行保守治疗，动态CT，考虑到ICP的增高明显早于意识及生命体征的变化[2]，4例患者均行病变侧ICP探头监测。3-7d后转入普通病房。 2 结果 2.1 格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）：4例患者均于脑水肿高峰期后死亡。伤后第8、9、11、13天死亡病例各1例。本组全部病例均于死亡前突然意识障碍加深，很快陷入深昏迷，瞳孔散大固定，呼吸骤停，最终死于脑疝。 2.2 本组4例死亡时间段均发生在晚间10点-次日凌晨6点。死前全组病例均有不同程度的烦躁表现，考虑脑水肿高峰期已过，故给予临时镇静处理。 2.3 本组病例监测ICP在病情变化前有增高，但不十分明显。2例临死时ICP达50mmHg。 2.4 本组患者虽颞叶呈局灶性损伤，但局部脑水肿进展迅速且持久。 2.5 本组患者从入院到死亡，均多次复查CT，中线均没超过1cm。 3 讨论 目前公认[3]的颞叶血肿手术指征为血肿量大于20ml，脑底池明显受压及中线偏移程度较前明显加重者。而对于脑挫裂伤的手术指征神经外科界尚无统一的共识。美国的颅脑创伤指南和国内的指南[3]都指出，无论哪个部位的挫伤和水肿，只要其体积（脑挫裂伤灶+水肿）超过50ml，就要即刻手术。患者若第三脑室和环池变小时，一定要严密观察，海马钩回及环池明显受压，结合CT来看应属于马歇尔Ⅲ级，此时应该手术治疗。本组患者如果能将ICP与GCS评分和CT复查的影像学变化相结合进行综合评估，会更有利于患者的病情判断。另外，在手术指征的把握上，要避免过分依赖ICP监测的结果。虽然ICP监测已成为TBI，尤其重型TBI救治过程中常用的一种监测方法，其可有助于早期诊断，指导治疗和评估预后[4-5]，但ICP监测只反映整个颅内压情况，对于局灶性病变，尤其是颞叶海马区占位，只根据颅内压监测会造成判断上的失误。 从本组患者救治过程来看，主要存在手术指征的把握问题上。①患者从意识清醒到烦躁其实就是一个很强的手术指征；②从ICP监测方面，总的来说有一个逐渐升高的趋势，虽不十分明显；③从CT复查的影像学变化上看，提示ICP在进行性增高。但ICP监测颅内压在病情变化前并没有明显增高，考虑主要与颅内压监测探头放置的位置有关；④从颞叶损伤本身的特点来讲，容易导致脑干的急性移位，所以颞叶损伤应该严密观察，并做好随时早期手术的准备。若对颅内压比较高的颞叶钩回疝，国外有研究[6]显示，去骨瓣减压并切除海马钩回能够提高疗效。另外，颞叶部位的挫伤合并高颅压最容易导致Labbe静脉梗死，所以本组患者的突然变化可能与Labbe静脉梗死有关；⑤本组患者后期是否有梗死后的再出血？⑥本组患者是否有微血管功能障碍后期恶化导致脑挫裂伤灶出现迟发出血[7]？需要临床考虑。 本组患者是原发