骨与关节结核的超声诊断.docVIP

精品论文 参考文献 骨与关节结核的超声诊断 马琳琳 刘秀玲(山东省威海市立医院 264200) 　　【关键词】骨与关节结核 超声诊断 　　【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）09-0180-02 　　1.病因和病理 　　骨与关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性慢性感染性疾病。95％继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨和关节。发病年龄80％以上发生在30岁以下的青、少年患者，其中约1／3是10岁以下的儿童。发病部位以脊柱最多见，约占一半左右；其次是膝、髋、肘、肩、腕关节；肌肉丰富的长管骨、脊椎附件很少发生结核，在活动多、负重大的部位容易发生骨关节结核。 　　骨与关节结核根据组织病理学变化可分为三期：即渗出期、增殖期和干酪样变性期，三期不能截然分开，可同时存在于同一病灶中。病理演变结果病灶可逐渐修复，由纤维化、钙化或骨化，趋向静止或愈合；另一种结果是病灶发展扩大，干酪样物质液化，多核细胞大量浸润，形成脓肿，破坏加重。由于结核病灶发生的部位不同，骨与关节结核的临床病理过程可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核三种类型。单纯骨结核和单纯滑膜结核为骨与关节结核的较早期阶段，关节软骨面未受侵袭，治愈后关节功能恢复良好。全关节结核是骨与关节结核的晚期阶段，骨、软骨和滑膜均受侵袭，治愈后关节功能遭受不同程度损害，常遗留有畸形或残废。 　　1.1骨结核 　　1.1.1松质骨结核 　　根据病灶的位置有中心型和边缘型两种。松质骨结核中心型病灶距离血供丰富的软组织较远。骨内小动脉多为终末动脉，侧支循环较少。所以病变以骨质浸润及坏死为主。坏死骨与周围活骨分离后，形成不规则形的游离死骨。死骨吸收或流出后，遗留一骨空洞。 　　松质骨边缘型结核与血供丰富的软组织相邻，故病变组织多被吸收，不形成死骨，而以局限性骨缺损为主。 　　1.1.2密质骨结核 　　病变多从髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。一般不形成大量死骨，病变处产生的脓液经横行的volkmann小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起。骨膜内层受刺激后有新骨形成。 脓液继续增加，骨膜再受刺激再形成新骨，屡次反复而呈葱皮样增殖。儿童骨膜成骨能力强，新生骨也较丰富。成人新骨形成较少。老年人则仅见溶骨性破坏，甚至发生病理性骨折。 　　1.1.3干骺端结核 　　管状骨的干骺端在骨端松质骨和骨干密质骨之间，因而干骺端结核既有松质骨结核的特点，如死骨形成；又有密质骨结核的特点，如骨膜性新骨形成。 　　1.2滑膜结核 　　滑膜分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内沉积的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可磨造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。至晚期滑膜增生肥厚。滑膜丰富的关节，如膝、髋、肘、踝等，滑膜结核的发生率较高。腱鞘和滑囊的结核较少，前者可见于手足腱鞘，后者可见于股骨大转子或三角肌下滑囊。 　　1.3全关节结核 　　骨结核或滑膜结核如不早期治疗，均可发展为全关节结核。由滑膜结核发展而来的全关节结核先侵犯滑膜，继侵犯软骨和骨组织；结核性肉芽组织由关节软骨的边缘潜行侵入软骨下方、破坏软骨下骨板。由骨结核发展而来的全关节结核，病变先从骨组织开始，继后发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离，浮游于脓液或肉芽中。上述病变发展缓慢。但如由骨结核演变成全关节结核，有时病灶突然穿破，大量脓液和结核杆菌进入关节腔内，可出现急性症状，表现为高热，局部肿、痛、热，易误诊为急性化脓性关节炎。这种现象较常见于儿童。 　　2.临床表现 　　骨与关节结核早期症状轻微，病程发展较慢，易被患者和家属忽视。 　　2.1全身表现 　　早期常有低热、盗汗、疲倦、食欲减退、体重减轻、贫血等结核中毒症状。随着病变发展，全身症状逐渐明显。当骨关节结核转变为全关节结核时，尤其在儿童常伴有高热、寒战等全身中毒症状。 　　2.2局部表现 　　骨与关节结核多为单发，很少多发。浅表关节早期常有轻度肿胀和疼痛；深部关节或脊柱肿胀不明显，需与健侧对比，仔细触摸，才能发现。随后出现轻度跛行、关节活动受限。晚期关节呈梭行肿胀、疼痛、功能障碍、肌肉萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热表现，故称寒性脓肿(cold abscess)。当脓肿合并感染或向浅表发展，在穿破之前，则出现红、痛。脊柱结核脓肿可局限于椎旁，称椎旁脓肿；也可经筋膜间隙流向远处。浅表脓肿有波动感，深部脓肿有饱满感。脓肿破溃后症状缓解，形成窦道，流出稀薄脓液、干酪样物质或死骨。 　　2.3声像图表现 　　2.3.1骨与关节结核B超检查可发现骨质破坏，