病历分析6 结核病定点医院门诊医生规范化诊治培训班课件.pptVIP

病史摘要： 患者，女性，25岁，农民，因“咳嗽咳痰胸闷气促9月”入院。 9月前无明显诱因下出现咳嗽，咳白粘痰，无痰血及整口咯血，感胸闷、气促，活动后明显，夜间能平卧休息，无畏寒发热，无恶心、呕吐，无乏力、盗汗，无腹痛、腹泻等，患者反复杭州市级医院诊，因“怀孕”一直未摄胸片，反复服头孢抗生素治疗，症状无改善。 11.04：新华医院产前检查，摄胸片：两肺可见弥漫性病变，经我科医师会诊，考虑“肺结核”不能排除，来我院住院治疗。 患者末次月经2010.1.31，其父亲10年前患“肺结核”，有接触。 体格检查： T37℃， P99次/分 R20次/分， BP152/94mmhg， 神志清，精神软，口唇不绀，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音，心率99次/分，律齐，腹膨隆，肝脾未查，双下肢凹陷性浮肿，左大腿前侧可及约5*4cm大小包块。神经系统检查阴性。 辅助检查 2010-11-4： 白细胞4.5*10^9/L,中性粒细胞% 65.7%,红细胞3.77*10^12/L,血红蛋白96.0g/L,血小板 287*10^9/L； 肿瘤标志物：甲胎蛋白 111.90μg/L,癌胚抗原 1.69μg/L,糖类抗原125 16.40kU/L,糖类抗原15-3 0.30kU/L,糖类抗原19-9 35.30kU/L； 辅助检查 抗核抗体 弱阳性,滴度 1:100； 抗粒细胞抗体(胞浆型) 阴性； 类风湿因子 35.1IU/ml,抗O 83.5IU/ml,超敏C反应蛋白 3.08mg/L； 结核抗体-16KDa 阴性,结核抗体-38KDa 阴性,结核抗体-LAM 阴性； 辅助检查 2010-11-9：甲胎蛋白 37.50μg/L； 2010-11-8：人绒毛膜促性腺激素 757.8IU/L； 2010-11-12：人绒毛膜促性腺激素 117.9IU/L； 入院诊断 1、肺部阴影性质待查： 血行播散型肺结核？ 肺部肿瘤？ 2、孕39+周????? 治 疗 入院后急诊硬麻下行剖宫产术。剖出一女婴，2550g，Apgar评分10分。术中见胎盘表面完整，有部分钙化灶，术中子宫收缩佳，检查双侧附件无殊，手术顺利。 2010-11-5 ：上午气促明显，急查血气分析PH 7.35,二氧化碳分压 38mmHg,氧分压 40mmHg,乳酸 1.4mmol/L；予面罩吸氧但血氧饱和度84%，行气管插管，呼吸机辅助呼吸。氧饱和度维持在92%左右。给予抗感染、对症治疗，甲强龙针40mg，1次/日。 2010-11-6 ： T38.8℃,消炎痛栓对症治疗，体温逐渐下降，之后体温维持在37℃左右。 2010-11-8： 经院内专家会诊，不能排除感染性疾病，予特治星针联合斯沃针抗感染治疗。 右腿肿胀逐渐消退，左腿仍肿胀明显，左大腿前侧可及约5*4cm大小包块。 患者仍进行性气急，呼吸机辅助呼吸80%氧浓度，氧饱和度维持在90%左右。 问 题？ 诊断？ 下一步的检查？ 床边气管镜检查： 行二次气管镜检查：各主支气管、支气管粘膜充血水肿。多次灌洗液脱落细胞检查未见癌细胞。胎盘病理检查未见异常。多次灌洗液、痰找抗酸杆菌阴性。 我院胸片： 示双肺弥漫性病变。见下图 2010-11-12： 行床边肺穿刺检查。 左大腿肿块穿刺检查。 病 理 病理结果： 恶性肿瘤，来源于神经源性可能性大。 * * 辅助检查： 2010-11-04 ： 浙江省新华医院，胸片:两肺可见弥漫性病变，两中下密集，两上肺稀疏。