放射介入诊疗质量控制与持续改进1.doc

放射介入诊疗质量控制与持续改进 科室 检查时间 检查人员 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 急诊放射质量控制与持续改进 科室应设置相对独立的急诊放射场所，医护人员相对固定，独立排班 抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分 急诊放射项目能24小时满足临床需要。急诊影像检查结果报告时间≤30分钟。急诊床旁影像30分钟内到达现场，及时完成影像检查 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分 不断开展新的急诊放射项目，满足临床急诊需要 未按规定执行不得分 急诊放射应有具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分 急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求 未按规定执行不得分 急诊放射的安全防护和医院感染防控符合临床影像安全防护和医院感染防控要求 未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分 临床影像/造影质量控制与持续改进 实行影像/造影全程质量管理，确保影像/造影检查质量 影像/造影照射前质量控制：①科室应制定各项“影像/造影检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②特殊检查项目预约时间不超过48小时；③科室对临床医师影像/造影检查申请单进行审查；④做好影像/造影的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑤做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 影像/造影照射期间质量控制：①科室制定各专业影像/造影操作流程；②影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程；③科室负责对影像/造影程序进行评审和确认 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 影像/造影照射后质量控制：①影像照射结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理；③影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分 及时发放影像/造影报告，提高影像/造影诊断质量 影像/造影报告发放及时，诊断准确，书写规范。报告单书写合格率100%照片合格率≥95%甲片率≥40%（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；（2）常规影像检查结果报告时间≤2小时；（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查报告时间≤48小时 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分 对影像/造影诊断报告分级审核及签字 抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分 报告诊断符合率≥90%，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字 无更正报告及签字制度不得分 科室应对影像/造影报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进措施不得分 每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与 无疑难病例讨论不得分 影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行 未按规定执行不得分 定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求 未按规定执行不得分 认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制 建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录，万元以上设备仪器完好率≥85% 无相应校准、保养记录不得分 科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准 未按规定执行不得分 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备 未按规定执行不得分 对需要校准的仪器和对临床检查结果有影像的辅助设备定期进行校准 未按规定执行不得分 放射介入诊疗质量控制与持续改进 建立并完善放射介入室各项规章制度 执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括介入手术期访视病人、手术前对病人病情评估、介入手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度 未建立相应规章制度，缺一项扣1分 放射介入诊疗设备及器材要求 设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚 未按规定执行不得分 除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱 未按