心衰2011PPT.ppt

* Remodeling Process 肥大 细胞外基质： 胶原降解 胶原增生 胚胎蛋白基因重新表达 心肌细胞功能改变 凋亡 射血分数? 活动耐受 ? 瓣膜反流 心律失常 室壁增厚 心腔扩大 室壁压力增加 耗 O2增加 * 心肌重塑贯穿心衰发展的整个过程 心室 结构功能正常 亚临床 心室功能障碍 心室重塑 临床心衰 数年 数年/数月 舒张障碍 MI VH 收缩障碍 心衰逐渐进展 / 猝死 冠心病 高血压 心肌病 瓣膜病 * 心肌重塑发生的机械、化学、细胞-基质-自旁分泌调节网络失衡示意图 机械化学 心肌细胞 自分泌 基因表达改变 收缩性改变 内皮细胞 成纤维细胞 旁分泌 心肌重塑 收缩加强 细胞肥大 基质改建 促增殖因子增多抑制增殖因子减少 血管收缩因子增多舒张因子减少 旁分泌 * 心肌重塑的表现 心肌重塑过程为病理性生长，且为渐进性过程。 各种调控蛋白合成基因的表达程度不均、类型改变（胎儿期某些基因重新表达） —→心肌中各种成分生长程度不均、功能类型改变—→肥大心肌与正常心肌结构、功能、代谢差异进行性加重（心肌重塑、心室重塑） * 心力衰竭的发生机制 器官水平 心肌重塑发生的变化 心肌细胞本身肥大或增生 —— 实质重构 心肌间质胶原网络改建 —— 间质重构 心肌血管内皮细胞生长特性的改变 左心室扩大 RAS↑ 醛固酮↑ * 心力衰竭的发生机制 器官水平 心肌重构向心衰转变的机理 肥大心肌细胞结构和功能异常 肥大心肌细胞基因表型异常 心肌间质成分和结构异常 * * 心肌细胞表型改变 肌球蛋白重链（MHC）α→ β 非收缩性α骨骼肌肌动蛋白占主导 Ca2＋-ATP酶和受磷蛋白的表达减少 * 随着肥大程度加重这些改变进行性加重； 例如： 1. 肥厚心肌交感纤维生长缓慢、肾上腺素受体↓ （肥厚心肌神经调控↓ ）； 2. 肥厚心肌中毛细血管生长缓慢 （肥厚心肌相对缺血）； * 3. 间质成纤维细胞增生分泌胶原蛋白＞心肌细胞肥大 （肥厚心肌纤维化）； 4. 肥大心肌细胞膜、肌浆网Ca2+转运能力↓，肌球蛋 白ATP酶活性↓ （肥厚心肌兴奋-收缩耦联↓ ）； 5. 心肌肥厚中伴发心肌细胞凋亡 （心肌细胞数目↓ ） 肥厚心肌质量↑，而代谢、功能效率↓, 这种变化随着心肌肥厚程度而进行性加重。 * 心肌重塑的意义 （一）代偿效应 1. 肥大心肌细胞中肌节数目↑，总收缩能力↑； 2. 心肌耗氧量减少：心肌耗氧量与室壁张力（S）和心率成正比。依据Laplas定律：S = P · r / 2h 心脏后负荷↑ 使心肌细胞增粗为主，心壁明显增厚（向心性肥大），在心室 P↑时心壁 S 不明显增大； 心脏前负荷↑使心肌细胞增长为主，心腔明显扩大（离心性肥大），在心腔容积( r )增大时心腔 P 不明显增大，伴有一定程度心壁增厚可减轻 S 增大。 3. 肥大心肌细胞表达一些活性物质，可改善心功能。如钠尿肽（ANP）有利于钠水排出，延缓前负荷增加。 * （二）失代偿机制 1. 随着心肌肥厚程度的加重肥厚心肌的重塑进行性加重 —→肥厚心肌代谢、功能效率↓ 进行性加重； 当肥厚心肌中收缩成分增加使舒缩功能↑ 的效应＜ 肥厚心肌重塑使其舒缩功能↓ 的效应 —→肥厚心肌总体舒缩功能↓； 2. 心肌重塑造成肥大心肌相对缺血、弥散障碍；心室重塑造成功能性瓣膜闭锁不全。 这些变化进行性加重 —→心力衰竭。 尽早限制心肌肥厚的进行性加重，逆转已过度重塑的肥厚心肌 —— 是改善心衰患者症状，延长心衰患者寿命的“战略”方针。 * 五、心脏各部分舒缩活动不协调 各种病因 心力衰竭 心律失常 CO↓ 区域性病变 舒缩活动不协调 约有1/2心衰病人死于心律失常！ Dys-synergy * 五、心脏各部分舒缩活动不协调 Dys-synergy * 心力衰竭的发生机制 细胞水平 1.心肌能量代谢紊乱 - 能量生成不足 心肌缺血, 休克,贫血,缺氧 → ATP↓ - 能量利用障碍 * ATP的生成 是怎样逐步减少的？ 心肌毛细血管和肌纤维间血氧弥散距离↑ 肥大的心肌线粒