抗血小板药物无效的抗栓策略发PPT.pptVIP

抗血小板药物无效患者的抗栓策略;关于抗血小板药物的无效反应问题：;抗血小板药物无效——血小板反应多样性的概念;血小板反应多样性的影响因素;阿司匹林 — COX-1/COX-2相关 — 药物间的相互作用（同时服用降脂药、降糖药以及 其他非甾体类抗炎药等） — 剂量相关性 — 依从性 —血小板更新速度增快（如:急性冠脉综合征，CABG术 或其他外科手术，急慢性感染、炎症等） —血小板膜糖蛋白IIIa的P1A多态性（LEU33PRO, P1A1/2） ;Angiolillo DJ, et al. Am J Cardiol 2006;97:38-43.;;影响氯吡格雷肠道吸收的基因多态性研究（ ABCB1的单核苷酸多态性C3435T与C1236T ） 影响氯吡格雷转化为活性代谢产物的基因多态性研究（CYP2C19 和CYP3A4 ） 氯吡格雷活性代谢产物与P2Y12受体的H2单倍体基因多态性 影响血小板聚集最后共同通路上功能蛋白的基因多态性（GPIIb/IIIa受体复合物IIIa受体PlA基因多态性） ; 快速代谢型: CYP2C19*1/*1? 中速代谢型: CYP2C19*1/*2 or *1/*3 (also *4,*8)? 慢代谢型: CYP2C19*2/*2, *2/*3 or *3/*3 (also *4,*5,*8)? 超快代谢型: CYP2C19*17 /*17 Mega JL et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2009;360:354-62. 相关研究：CHARISMA基因组学亚组研究 ;CYP2C19基因多态性与患者临床结局;其他影响：临床/医疗相关因素;回顾性研究MEDCO显示： PPI可能减弱氯吡格雷效能;78%;关于抗血小板药物的治疗反应多样性：;血小板功能检测方法一览;检测方法;现行的血小板功能检测方法探讨;简便、快捷的检测方法，所需标本为全血 国内仅少数医院可采用此方法检测 批间数据变异性很大，可重复性较差 价格高: 单次检测费用约800 RMB;(PFA)-100?; 血小板功能检测本身存在局限性 血小板功能检测对临床事件的预测价值有限?（GRAVITAS研究；ARCTIC研究；TRIGGER-PCI研究；DANTE研究） 针对检测的中国专家推荐意见：个体化实施检测，不推广至所有的患者。 ;关于抗血小板药物的治疗反应多样性：;个体化治疗策略之一：高剂量ASA？高剂量氯吡格雷？;个体的基因多态性对于临床结局的影响还是需要再进一步研究阐述的，且遗传变异性具有种族差异。 现阶段对于血小板功能检测或基因型检测，是否成为临床常规检测手段，还无足够的证据。也没有证据直接表明常规的基因型检测能够改善某些亚组人群的临床结局。 对于依从性良好、正规服用氯吡格雷抗血小板治疗由于遗传变异性等因素导致疗效不充分时，可考虑下述几个治疗措施： 增加氯吡格雷剂量 (600mg LD/150mg MD) 其他治疗手段 (例如普拉格雷, 但高出血风险需谨慎) 还需要设计量好的大型临床研究证据，来充分验证上述替代治疗方案的获益/风险比。 现阶段，依从指南给予抗血小板治疗仍是治疗之本！;个体化治疗策略探讨：增加氯吡格雷剂量？;氯吡格雷600 vs 300 mg 负荷剂量的荟萃分析1个月时死亡/心梗的风险;RRR 14％ P=0.039;Data on file. 2010 Mar;;单中心、随机对照试验，入选306例ACS患者，均接受PCI治疗 随机分为标准治疗(n=150)，和根据VASP测定结果个体化调整用药方案的治疗组(n=156) VASP为血小板功能测定方法，PRI（Platelet Reactivity Index, 血小板活性指数）50%为届值 平均治疗随访1年;VASP调整的抗血小板治疗：国内研究证据;有没有其他的解决策略，更换抗血小板药？;;高出血风险的特殊患者个体化治疗：既往有卒中/TIA、高龄、低体重患者：普拉格雷无获益;替格瑞洛：疗效： 较氯吡格雷显著降低主要终点事件，安全性： 真实临床实践中的出血风险显著增加（CABG不相关性出血）;三联抗血小板：Clop. + ASA + 西洛他唑可改善治疗后血小板反应性，但未改善临床结局;氯吡格雷 尽量