高龄股骨头置换术中急性肺栓塞抢救成功1例.docVIP

精品论文 参考文献 高龄股骨头置换术中急性肺栓塞抢救成功1例 朱冠华 王力甚 　　（荆州中心医院麻醉科 湖北荆州 434020） 　　【关键词】股骨头置换；肺栓塞 　　【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0107-02 　　患者女性，80岁。右侧股骨转子间骨折3天。既往有高血压病史，硝苯地平缓释片控制良好。胆囊结石手术史。术前检查胸片、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及凝血功能均无明显异常。心电图示ST段异常，HR 80次/分。心脏彩超示：主动脉增宽伴主动脉瓣轻度反流，左室壁增厚，左室舒张功能减低，EF 54% ，FS28%。下肢深静脉彩超正常。拟在腰硬联合麻醉下行右侧人工股骨头置换术。 　　入室BP125/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 90%。鼻导管吸氧后SPO2达99%。于L2-3间隙行腰硬联合麻醉，穿刺置管顺利。头侧注入0.5%布比卡因1ml，麻醉平面T10-S。手术开始后生命体征平稳，循环、呼吸稳定。扩骨髓腔完毕注入骨水泥时患者突然大喊胸闷，满头大汗，随即意识丧失，立即面罩给氧。5分钟后患者呼吸越来越急促，面色紫绀，满头大汗。SPO2从99%降至68%，HR从92次/分降至58次/分，BP109/81 mmHg.立即气管插管，阿托平0.5mg及肾上腺素1mg静推。2分钟后HR160次/分，BP175/128mmHg,SPO2 94%，PetCO2 29mmHg。右侧颈内静脉穿刺置管，测CVP 高达21mmHg。床边心脏超声示肺动脉增宽，左右肺动脉内异常回声（不除外栓子形成），肺动脉高压。考虑急性肺栓塞。地塞米松静注，多巴胺泵、肾上腺素维持生命体征。10分钟后在机械通气下，SPO2再次进行性下降，从95%降至55%，PetCO2从29mmHg降至8mmHg。立即手控加压给氧，15分钟后均恢复正常。全程双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。带管送入ICU，在ICU内进行尿激酶溶栓、华法林抗凝、抗感染、补液对症支持治疗。同时监测血气分析PaO2均高于60mmHg。血浆D-二聚体6259ng/ml,心肌酶谱示CK275.5U/L,肌红蛋白541.4ug/L。复查心电图示窦性心动过速，ST段异常，不完全性右束支传导阻滞，HR131次/分。心脏彩超无明显改善。下肢静脉彩超及胸片未见异常。次日晚上患者逐渐恢复意识。3天后气管导管拔除。患者左上肢肌力稍差,余无明显异常。复查心脏彩超示主动脉增宽伴主动脉瓣轻度反流，左室壁增厚，左室舒张功能减低，EF55% ，FS28%。头颅CT示左侧枕顶部蛛网膜囊肿可能，双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质变性，脑萎缩。4天后转入骨科。 　　1.讨论 　　急性肺栓塞的诊断较为复杂。主要依靠患者病史、临床症状，结合辅助检查做出综合判断，对于病情较为稳定且有条件的患者应尽量进行增强CT检察，以做出诊断。 　　1.1 急性肺栓塞症状多种多样，无特异性，症状的轻重与栓子阻塞肺动脉程度、发病速度及发病前的心肺功能状态有关。呼吸困难最为常见，其他症状包括胸痛、发热、咳嗽、咯血、晕厥等。出现急性肺栓塞“三联征”，即呼吸困难、咯血、胸痛，仅占20%左右，所以单纯依靠“三联征”作为鉴别诊断标准会造成很大一部分患者漏诊。另外，对于出现晕厥的患者，不要只考虑到心源性或脑部疾病所致，尤其对存在危险因素患者应注意急性肺栓塞的可能。主要体征包括呼吸急促、发绀、颈静脉充盈、肺部听诊闻及干湿啰音、心动过速、三尖瓣区杂音、P2亢进、下肢水肿等。 　　1.2 辅助检查 　　（1）血浆D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异纤溶过程标记物。 D-二聚体对急性肺栓塞诊断敏感性达92%～100%，特异性仅为40%～43%。（2）血气分析：约80%的急性肺栓塞患者表现为肺泡-动脉血氧分压差增大、动脉血氧分压和血二氧化碳分压降低。（3）心电图：多数患者心电图可见异常改变，常见的有窦性心动过速、胸前导联T波倒置、SIQIIITIII、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。（4）胸部X线片：多数患者有异常表现，但缺乏特异性，可有肺动脉阻塞、肺动脉高压及右心扩大等征象。X线可提供心肺的全面情况，对鉴别诊断有很大帮助。（5）超声心动图（UCG）：床旁UCG是对疑诊高危急性肺栓塞或围手术期疑诊急性肺栓塞患者的首选检查，对急性肺栓塞危险分层、除外疑似急性肺栓塞的急性心肌梗死、主动脉夹层等其他心脏危重症及指导治疗有重要意义。 　　1.3 特异性检查 　　（1）螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：随着CT技术发展，特别是多层螺旋CT的应用，CTPA在诊断急性肺栓塞上显示出