病历书写的内容及要求PPT.ppt

病历书写的内容及要求 本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的《医疗事故处理条例》中 “病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。” 病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。 病历是医院医疗质量及学术水平的反映； 病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。 病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 基本要求 一、内容的真实性及客观性 二、格式的规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、语言描述的准确性、概括性及学术性 四、书写内容的系统性、完整性 种类、格式及内容 一般项目（general data） （一）主诉（chief complaints）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。 要求： 简明扼要（包括标点符号，字数在25个以内）； 意向性； 尽可能避免诊断用语。 一、住院病历 (二)现病史（history of present illness）： 病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况 本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。 一、住院病历 (三)存在问题 1、主要症状的特点叙述不全面； 2、病情的发展与演变叙述不详尽； 3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。 4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。 5、不重视一般情况的询问及记录。 6、体格检查顺序颠倒。 7、在规定的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。 一、住院病历 (四)既往史（past history） 患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。 (五)系统回顾（review of systems） 略 (六)个人史（personal history） 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。 (七)婚姻史（marrital history） (八)月经史（menstrual history）及生育史（childbearing history） (九)家族史（family history） 一、住院病历 (十)体格检查（physical examination） 按系统顺序书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 (十二)实验室及特殊检查 (十三)摘要 (十四)初步诊断 (十五)签名 (书写者签名，注明完成时间。) 一、住院病历 (十六)入院记录（表格式住院病历） 是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。 一、住院病历 格式及内容 二、病程记录 是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。 （一）首次病程记录: 是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。 内容要求： 1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）。 2、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。 3、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。 4、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。 二、病程记录 （二）日常