病历书写规范化培训之基本要求、门诊病历、入院记录PPT.pptx

病历书写规范化培训;培训内容; 一、病历书写的基本要求 ;第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ;第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ;第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。;;第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。 ; 二、门（急）诊病历书写内容及要求 ;一、 门（急）诊病历内容包括病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 二、　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。;三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚、主诊医师严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须写在病历封面。;;六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 ; 三、住院病历 —入院记录 ;住院病历 ——住院病历书写的内容和要求;住院病历 ——住院病历书写的内容和要求;住院病历 ——住院病历书写的内容和要求;住院病历 ——住院病历书写的内容和要求;1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。;4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。 6.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ;（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 对长期