病历在诉讼中的价值和地位PPT.ppt

病历在诉讼中的价值和地位 一、病历的概念 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 医疗诉讼病历 医疗诉讼病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于书证的一种。 病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要 医疗诉讼病历的分类 1.从内容上说，医疗诉讼病历分两大类：客观病历和主观病历。 客观病历是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。 主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 2.从保管形式上说，医疗诉讼病历也分为两类: 自行保管的病历资料和医院保管的病历。 患者自行保管的病历是指，没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。 医院保管的病历是指，在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。 相关案例一 2011年1月16日15时，刘某某发生交通事故受伤,肇事车逃逸至今未查明.路人发现报警后,被120送往被告医院治疗.经诊断显示其头颅有脑积水，于2月6日先后实施右侧脑室一腹腔分流术和开颅血肿清除术。术后，在长达六个小时内，因没有医生对其病情进行观察和采取对应措施，使其一直处于植物人状态。2010年6月7日，被告以医疗条件有限为由，哄骗其出院。出院时,原告从被告处复印了一份病历.其后,原告家属及时委托笔者代理维权,包括谈判与提起诉讼.笔者介入后,当即到被告处要求封存所有原始病历,当天予以了封存。 前期与被告医院谈判两次,均无果,医院均以患者一方要求超过他们调解权限为由而拒绝接受,并明确告知患者一方可以起诉,法院判多少就赔多少。无奈的当事人只好提起诉讼。 诉状中,根据原告的损害后果及实际情况,患者一方主张被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等共18万多元.诉讼过程中,患方申请伤残等级鉴定,包括后期医疗费,护理依赖程度鉴定等事项.鉴定下来后,变更诉讼请求为801430.8元。 诉讼中,被告提出医疗过错司法鉴定申请,并提交被封存的病历.该病历在庭审质证时,在法院主持下开封后,笔者竟发现该封存的病历与原告出院时复制的病历多处存在不同.当即提出异议,认为被告伪造了病历.被告对此无以辩解,只是说是工作失误造成了两份不同的病历,并没有伪造.对被告的说法,法院当然没有采信.据此,法院认定被告存在伪造病历的过错行;而医疗鉴定又主要依赖病历,直接导致无法进行医疗鉴定.根据侵权责任法及举证规则,被告医院对此应承担不理后果.法院最终判决被告医院对原告损害承担全责,判赔650340.8元. 这是一起因医院伪造病历而被判承担全责的案例.之前,诸如此类涉及到医院伪造病历的情况的案件有很多,医院伪造了其中的部分病历;有的只是伪造了一页病历,但最终,医疗过错司法鉴定的申请都被鉴定机构所接受。而不像本案中的医院,对同一个病人的同一次住院,竟然出现两份不同的病案,伪造显然很明显,也是鉴定机构不予接受的原因。 最终的结果,就是医院为此行为买单。 拓展链接 相关案例二 1997年10月5日晨8时许，南平下岗工人余某的怀有双胞胎的妻子李某在福建省某医院待产，经产科医师检查认为当时产妇和胎儿情况一切正常。下午3时55分，第一胎男婴顺利产出，按说，十几分钟以后，第二胎也应娩出，单据李某回忆，医生曾经用手伸入产道对胎儿进行手法复位帮助其娩出，第二胎男婴一出