病态肥胖患者围手术期的的气道管理2016长海麻醉周,倪文PPT.ppt

术前评估 参考步骤 插管困难的评估 如头颈活动度、枕寰关节活动度、舌体大小、张口度、颈围等 打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒、日间嗜睡 麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线 必要时暂缓手术，做进一步检查和会诊 肺功能、血气和 屏气试验 判断患者肺功能及储备功能（必要时平卧位） 术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗 有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 术前评估 参考步骤 有无高血压、肺动脉 高压和心肌缺血 ◆ECG对心肌缺血的漏诊率在60%以上 必要时行Holter及心脏彩超检查 ◆肺动脉高压表现：呼吸困难、乏力、晕厥 ◆彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压 最有价值的的指标 ◆胸片排除可能的肺疾患 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 ◆部分新型减肥药具有拟交感和/或儿茶酚胺 耗竭作用，使围术期循环变化难以预料 ◆推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物 ◆必要时暂缓手术，进一步检查和治疗 术前用药和监测 术前用药 镇静镇痛药 ◆建议入室后静滴小剂量咪达唑仑 ◆阿片类药物尽量避免使用 术前用口服药 ◆除胰岛素和低糖饮食外，建议服至术日晨 ◆术后感染发生率增加，预防用抗生素 术前用药和监测 术前用药 预防 吸入性肺炎 ◆诱导期间误吸发生率约1.7% 术前2～3h 口服雷尼替丁150mg 术前晚口服150mg，次日晨加用150mg 预防 深静脉血栓 ◆术后早期猝死的独立风险因素和主因 ◆美国胃减容常用方法： 肝素皮下注射5000IU，1/8～12h 下肢充气加压袋包扎 术前用药和监测 监 测 开放静脉 ◆宜选用上肢 ◆必要时深静脉置管，确保流量 血压监测 ◆袖套过小，血压偏高 腕部或踝部血压与ABP相关良好 ◆有单位将有创测压列为常规 麻醉与苏醒 麻醉处理 麻醉诱导 基本原则 ◆插管困难难以预计，做好困难气道准备 预计通气及插管困难者，宜清醒插管 ◆体位影响成功率和通气 头高斜坡位利于通气和插管 ◆尽量缩短插管时间，确认导管位置 通气储备查，耐受力低。 个 人 经 验 最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate ? 发生率： 0.01～2.0 / 10 000 ? 死亡率 50% ～ 75% 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30% 麻醉处理 麻醉诱导 面罩通气困难 年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾 推 荐 插管型喉罩 面罩通气率：100% 插管成功率： 96% 插管型喉罩 LMA-Fastrach 麻醉处理 麻醉诱导 插 管 ◆插管失败率 5～24%，清醒插管率 8 % 升高2～10～100倍以上 ◆颈围 Mallampati分级≥3级 40cm = 5% 60cm = 35% ◆麻醉者经验是决定插管方式的主要因素 麻醉处理 麻醉诱导 体 位 ◆头颈背垫高，外耳道至 胸骨切迹呈水平线 ◆此体位插管成功率95～97% 插管时限 麻醉处理 麻醉诱导 纯氧去氮后SpO2 90%的时间（s） 正常人 526 ± 142 肥胖者 196 ± 80 1.5～2min ◆至少两人操作，取得最佳通气效果 ◆加用5～15cmH2O PEEP可延长时间 ◆气腹和头位改变时，17%患者可致意外 单肺通气 ◆谨慎判断通气，果断决定肌松剂的使用 延长插管时限 麻醉处理 麻醉诱导 ◆头高25O吸纯氧3min，PaO2升高82mmHg ◆诱导前10cmH2O的CPAP 5min； 面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg ◆插管时限延长 1 min以上 困难气道的常用方法 置入喉罩通气 紧急环甲膜或气管切开 经气管喷射通气 置入气管食管联合导管 纤支镜引导插管 逆行引导插管 麻醉处理 围术期肺不张 例 ◆患者男性，22岁，BMI 41，术前SpO2 98% ◆插管机械通气后，迅速降至88%～90% ◆增加通气 + 10 cmH2O PEEP均无效 ◆术后如 ICU 3h后拔管，渐恢复 一个常被忽视的问题 切面：右侧膈肌上 1cm 下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显 老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC↑、FRC↓ CC甚至可以大于麻醉前的FRC 体位与FRC 肥 胖 出现更早、面积更大、时间更长 可能的不良后果 诱导期低氧血症 术中低氧血症 苏醒期低氧血症 术后肺部并