第三章证据的分类分级与推荐PPT.pptVIP

2018年1月27日 遵义医学院循证医学中心 1 证据的分类、分级与推荐 肖 政 遵义医学院循证医学中心 2012年11月24日 2 2018年1月27日 授课内容 第一节 证据分类 第二节 证据分级与推荐 第三节 GRADE标准特点及应用 3 2018年1月27日 学习目的 掌握证据的分类依据、GRADE证据分级和推荐标准的内涵和关系 熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进过程及内容 了解其他领域的证据分级系统 4 2018年1月27日 1、飞速发展医疗科研（尤其是临床研究）导致大量科研成果产生(海量信息）；全球23000余种生物医学期刊每年发表数百万篇文献 2、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研成果的产生 3、有限个人精力：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。 如何认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人？？？ 4、质量高低不一（技术、方法和手段？？？） 循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法 5 2018年1月27日 第一节 证据分类 8 2018年1月27日 二、按使用者需求分类 政策制定者 研究者 卫生保健人员 患者和公众 人群 政府官员、机构负责人、团体领袖等 基础、临床、教学研究者等 临床医生、护士、医学技术人员等 普通民众、患病人群和健康人群 来源 法律、法规、报告 原始研究证据为主（原始研究、方法学研究等） 二次证据为主（指南、摘要、手册等） 科普材料、健康教育材料、大众媒体为主（电视、广播、网络、报纸） 特点 关注宏观层面，侧重国计民生，解决复杂重大问题 关注中观层面，侧重科学探索，解决研究问题 关注微观层面，侧重实际应用，解决专业问题 关注微观层面，侧重个人保健，解决自身问题 9 2018年1月27日 第二节、证据分级与推荐 要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力检索和评价证据质量（quality of evidence）,只需要充分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。 证据使用者 证据研究者 研究人员在创建和推广证据分级标准和推荐意见时，必须力图避免偏倚和多变，以减少误导和滥用 实现科学高效的决策 10 2018年1月27日 20世纪60年代，美国两位社会科学家Campbell和Stanley首次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。 1972年，英国医生Archie Cochrane的经典著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。 1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。 此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。 证据分级起源及问题 11 2018年1月27日 12 2018年1月27日 一、CTFPHE标准 水平 定义 级别 定义 Ⅰ 至少一项设计良好的随机对照试验 A 考虑该疾病的证据充分 Ⅱ1 设计良好的队列或病例对照研究，尤其来自多个中心或研究组 B 考虑该疾病的证据尚可 Ⅱ2 在时间和地点上设置了对照的研究，不管是否有干预措施 C 考虑该疾病的证据缺乏 Ⅲ 基于临床研究、描述性研究 或专家委员会的报告，或权威专家的意见 D 不考虑该疾病的证据尚可 E 不考虑该疾病的证据充分 但该标准仍存在以下几点不足： ①样本量小、质量低的RCT也属于Ⅰ级证据吗？ ②结果相互矛盾的RCT仍然属于Ⅰ级证据吗？ ③高质量的观察性研究仍属于Ⅱ级证据吗？ 13 2018年1月27日 二、ACCP（The American College of Chest Physicians）标准 水平 定义 级别 定义 Ⅰ 有确定结果的大样本RCT(Ⅰ、Ⅱ型错误都较低) A 至少一项Ⅰ级试验支持 Ⅱ 结果不确定的小样本RCT(Ⅰ、Ⅱ型错误都较高) B 至少一项Ⅱ级试验支持 Ⅲ 非随机的同期对照试验 C 只有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级证据支持 Ⅳ 非随机的历史对照试验 Ⅴ 无对照的系列病例报道 14 2018年1月27日 点评：以上两套系统产生于20世纪70-80年代，此时正是国际临床流行病学和卫生技术评估产生\发展、医学科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前繁荣的时代。 加拿大研究人员首次从试验设计角度对证据进行分级，明确提出研究证据要优于专家意见，这不仅成为医学工作者决策的重要依据，也成为后来诞生的循证医学的基本理念之一。 15 2018年1月27日 三、AHRQ标准 1992年，美国卫生保健政策研究所（Agenc