项目申报表-中关村国家自主创新示范区.DOCVIP

附件5 中关村示范区虚拟现实项目申报书 （全力推动虚拟现实技术成果产业化和行业应用） 申报单位（公章）：____________________ 联 系 人：__________________________ 联系电话：__________________________ 申报日期：__________________________ 中关村科技园区管理委员会 （2017年度） 填报说明 1、申报资金支持对象：在中关村示范区内注册成立，从事虚拟现实领域关键技术、新型交互硬件、开源平台与软件等研发、设计、生产及相关服务的企业法人,并符合以下条件： （1）面向2022年冬奥会、2019年世园会、京津冀协同发展、城市副中心建设、首都新机场建设等国家重大需求和首都经济社会发展重大关切，在电子商务、数字娱乐、教育培训、体育休闲、建筑规划、旅游会展、医疗健康、工业制造、国防军事等行业领域，成功开展虚拟现实技术产品示范应用。 （2）项目合同签订日期在2016年11月10日-2017年11月9日内，已完成投资额占总投资的30%（含）以上。 （3）项目应有合理的服务模式和盈利模式，具备较好的市场潜力和可行性，有明确的经济效益和社会效益2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区虚拟现实产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3、申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。 4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。 申报资金信用承诺书 本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区虚拟现实支持资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。 单位法定代表人签字： （单位盖章） 2017年月日  表基本情况 单位名称 组织机构代码 注册地址 所属园区 单位办公地址 成立时间 法定代表人 姓 名 联系电话 单位负责人 姓名 手机号码 E-mail 单位联系人 姓名 手机号码 E-mail 企业高新类型高新技术企业高新技术企业 企业性质 01.国有企业□ 02.外资企业□ 03.民营企业□ 04.事业单位□ 05.社会团体□ 06.其他（请注明）□ 股权结构 （前三名） 股东名称 股东性质（外资、内资） 出资金额（万元） 股权比例（%） 出资方式 是否创始人 情况 阶段 时间 金额 领投机构投资人 人员构成 职工总人数 在京人员数量 在京研发人员数量 大学本科以上学历人员比例 具备虚拟现实核心技术背景的人员比例 核心 团队简介 获得的奖励及 荣誉称号 核心研发团队 承担的虚拟 现实项目 请注明高新企业、研发团队获奖证明页码 二、营业收入总额 年度 营业收入 （万元） 营业收入 同比增速 利润总额 同比增速 2016 2017年1-11月 三、虚拟现实产品服务收入情况 序号 虚拟现实技术/产品/服务名称 销售数量或服务频次单价或服务 单价6年销售收入或服务收入 7年1-11月销售收入或服务收入 1 2 3 合计 请注明虚拟现实产品或证明材料 四、情况 序号 专利名称机构时间 1 2 请注明 五、 （一）申请资金支持 虚拟现实示范应用项目名称 示范应用领域 □01.电子 项目实施地点 总投资额（万元） 合同额（万元） 实际支出总额（万元） 申请支持金额（万元） 包含核心技术内容 （申报单位的核心技术） 示范应用推广情况 （是否已在其他地区推广） 项目简介 （示范应用项目的核心技术、创造性、行业地位、应用效果等，限500字，并图片） (二)项目投资情况 序号 名称 日期 是否为固定资产 用途 证明材料页码 （三）应用示范供应链体系 （上下游供应链情况，如零部件供应商情况、代工厂商情况、产品配套情况等） （四）公司获得的其他财政资金支持（自2015年来） 序号 时间 资金支持机构 资金支持内容 资金支持额度 企业发展需求表 企业名称 　 所属园区： 联系人 　 手机 　 企业办公地址 　 投融资类 企业当前状态 □1.天使