肺部感染的护理查房(郭慧敏).ppt

LOGO 肺部感染的护理查房 郭慧敏 一般资料 20床，张沈辉，男 ，17岁，本县人口 主诉：因“痰多15天”于2017-12-20 推车入院 患者缘于入院前15天开始出现痰多，无法自行咳出，家属予吸痰管经口腔气管内吸出大量黄粘痰，无寒战、发热，无盗汗，无气促。院外未诊治，今就诊我院门诊拟“肺部感染”收住我科，发病以来，精神疲乏，鼻导管进食流质饮食，睡眠尚可，大小便失禁，体重改变不详。 11个月前车祸致重型颅脑外伤、脑出血、前颅底及右额骨凹陷性骨折、右侧面部诸骨及眶部粉碎性骨折，骨盆骨折，右股骨中下段骨折，右桡骨小头、尺骨冠突旁撕脱性骨折曾就诊龙岩市第一医院行开颅、右股骨中下段骨折内固定及颅骨修补术等手术治疗，期间出现癫痫，肺部感染就住龙岩市第二医院，一个月后出院回家，出院后神志清楚，无法对答，卧床，无法自行翻身，经鼻饲管进食流质饮食，大小便失禁，无其他既往史。 个人史：无烟酒嗜好， 婚育史：未婚未育 过敏史：无药物、食物过敏史 T: 36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:96/69mmHg 发育正常,营养不良,痛苦面容,恶病质外观，神志清楚,呼之无应答,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径3mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径5mm，对光反射灵敏。听诊心率98次/分 ，心律齐。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和痰鸣音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。骶尾部有6*8cm皮肤发红，无溃烂，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力正常，左侧上下肢肌力0级，肌张力减弱。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。 本院CT临时报告：1.右侧额，颞，顶多发软化灶 2.脑积水 3.脑萎缩 4.右肺上中叶炎症 5.右肺下叶肺不张 心电图：1.窦性心动过速 2.T波改变 血常规：中性粒细胞比率86.4%(40-75) WBC 9.10(3.5-9.5) 动脉血气：PH:7.461(7.35-7.45) pCO2:36(33-45) pO2:55 (80-100) 电解质：NA+ 124(137-147) K+ 3.4(3.5-5.3) CI- 89(99-110) 免疫检验：高敏肌钙蛋白T 42.59(0-14) 降钙素原 0.072(0-0.05) 生化检验：总蛋白57.6(65-85) 白蛋白31.7(40-55) 谷氨酰转肽酶121.5(10-60) 凝血检验：PT-X 15.5(9-13) INR1.35(0.85-1.2) 呼吸：咳嗽、咳白色稀痰、不易咳出痰 小便：失禁 消化：大便失禁 皮肤：压疮(部位和范围：骶尾部有6*8cm皮肤发红) 导管情况：有(胃管) 自理能力：重度依赖 危险因素评分：压疮7分 跌倒8分 卧床休息；观察神志、瞳孔、生命体征；观察咳嗽、咳痰的颜色、性质及量；预防窒息；观察皮肤肌力情况；预防坠床、跌倒；压疮及意外事件发生。 1.肺部感染 2.重度营养不良 3.重度颅脑外伤后综合症 4.脑出血后遗症 5.前颅底及右额骨凹陷性骨折 6.右侧面部诸骨及眶部粉碎性骨折， 7.骨盆骨折 8.右股骨中下段骨折 9.右桡骨小头、尺骨冠突旁撕脱性骨折 10.颅骨修补术后 11.继发性癫痫 抗感染 化痰 营养支持 12.21 7:20 患者呼吸40次/分 心率128次/分 脉氧43% 报告医生后给予生理盐水100ml配甲泼尼龙40mg静滴；两路给氧、鼻导管5ml/h吸入。予拍背，口唇紫绀，予口腔内吸痰一次，吸出5ml白色稀痰 12.21 7:30 患者呼吸38次/分 心率127次/分 脉氧53% 予暂停尼可刹米组，予舒普深组25ml/h泵入 12.21 8:30 患者呼吸41次/分 心率110次/分 脉氧62%, 请ICU会诊。 12.21 11:30患者呼吸次34/分 心率100次/分 脉氧84% 协助肖医生行支气管镜吸痰，吸出白色粘稠痰 1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多、不能自主咳痰有关 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足、气道内粘液堆积有关 3.营养失调：低于机体需要量、与疾病消耗、有关 4.潜在的并发症：感染性休克 护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次15-30分钟。 3.氧气疗法，持续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。 4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日2次。 LOGO