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围手术期营养支持 肛肠外科 赵海龙 围手术期营养支持的意义 改善外科病人营养状况 提供营养、减少胃肠液分泌 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率 围手术期营养支持的适应症 营养摄入不足 如短肠综合症 高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等 消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全 围手术期营养支持注意事项 避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖 围手术期营养支持分类 按时间顺序 术前营养支持 术后营养支持 按方式不同 肠内营养 肠外营养 营养支持总原则 肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用肠内营养 EN缘何优于PN？ 理论上 EN更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性重要因素 术后营养支持 管饲途径 短期途径 鼻饲 经鼻十二指肠途径 经鼻空肠途径 长期途径 食管造口术 经皮内镜下胃造瘘术(PEG) 经皮内镜下空肠造瘘术 胃造口术 开放或腹腔镜空肠造口术 EN的适应症 胃肠功能基本正常 吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病 胃肠道功能不良 如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等 EN的禁忌症 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻 休克 EN的并发症 堵管或脱管 粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘 感染性并发症 误吸→吸入性肺炎 消化道并发症 腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 高血糖、低血糖等 EN 的 特 点 吸收利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用） 预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性 能被消化道粘膜细胞利用的营养素可直接被利用 无严重并发症 价格低廉 术后EN营养支持实施要点 EN最初营养液浓度要低 速度要慢 温度要适宜 最好采用喂食泵进行 初用时可稀释成12％，以50ml/h速度输入 每8-12h逐次增加浓度及加快速度 约3-4天后达到全量，即24％ 100-120ml/h 可供能量4.18kJ（1kcal）/ml PN途径 中心静脉置管（置管时间大于2周） 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 周围静脉置管（置管时间小于2周） PN的适应症 因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑ 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等 特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等 PN营养液的成分 葡萄糖 脂肪 氨基酸 维生素 电解质 微量元素 水 PN的并发症 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 代谢性并发症 血糖变化 营养支持计算 基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24kcal/kg; 女性：22~23kcal/kg 总能量消耗 多数病人在20~30kcal/kg/天，高代谢状态30~40kcal/kg/天，镇静病人减少20% 营养支持计算 产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 所需能量：1kcal=4.18KJ， 蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质，氮入量约0.15g/kg/d 糖脂肪混合性能源：糖/脂 =1：1~0.4：0.6，非蛋白 热/氮=150/1 脂肪乳注射液 LCT和MCT：10%， 20%， 30% LCT：提供EFA，改善蛋白质合成 MCT/LCT：不在肝脏和组织中沉积，对肝功能影响小