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老年患者行肩关节置换术的麻醉PPT.ppt

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老年患者行肩关节置换术的麻醉PPT

老年患者行肩关节置换术的麻醉管理 王薇 主诉: 患者,女,83y,因“右上肢摔伤2天”于2012年10月2日入院。 现病史: 患者9天前摔伤右上肢,致右上肢疼痛、活动障碍,无软组织开放性损伤。X线示“右侧肱骨近端骨折” ,自受伤来神志清楚,精神状态一般,食欲一般,小便正常,便秘。 病 历 摘 要 既往史: 有高血压病史约3年,最高血压达170/80mmHg,口服络活喜(氨氯地平5mg,Qd)治疗,平素血压控制在120-130/60-70mmHg。 否认冠心病及风心病等病史,但1个月前无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗,于“安贞医院”输液后好转,具体治疗不详,未行冠脉造影检查,自诉未诊断为“冠心病”。 否认糖尿病病史,但入院发现血糖增高; 否认脑血管疾病及神经系统病史。 病 历 摘 要 查体: 体温:36.4℃,血压:130/70mmHg,心率:86bpm,脉搏86 次/分,呼吸18次/分,身高:153cm,体重:65kg。 患者平卧,患肢夹板固定,双眼睑未见明显苍白,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心律齐,双下肢无浮肿,屏气试验30s。 病 历 摘 要 实验室检查: 血常规: WBC:13.4 ×109 / L 血沉: 27mm/h 血脂:总胆固醇6.42mmol/L;甘油三酯2.09mmol/L 血糖:空腹 7.5mmol/L ;餐后2h 13.3mmol/L 血气分析(吸空气): P02 68mmHg;PCO2 43mmHg; PH 7.41 电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规:未见明显异常 病 历 摘 要 术前评估 心功能 :II级 气道评估:张口度3横指 甲颏距离6cm 头颈活动不受限 马氏分级 I 级 ASA: II级 病例特点 本例患者的特殊性 ——老龄合并高血压 本例手术的特点 ——创伤大、手术时间约3小时、出血量约300-600ml;沙滩椅位、空气栓塞;脂肪栓塞、骨水泥反应;可能并发神经损伤 麻醉方式的选择 ——全身麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞 老年病人的麻醉特点 1、重要脏器功能减退、心肺代偿能力下降 2、神经元数量减少,麻醉药物需求量降低 3、肾血流量和肾小球率过滤降低,肝脏血流量减少,药物消除半衰期增长,药物清除能力降低 4、脂肪增加,骨骼肌萎缩,易发生低体温。 5、老年患者血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低,导致游离麻醉药浓度增高,药效增强。 6、老年患者对不同药物的敏感性差异很大。儿茶酚胺需要量增加,苯二氮卓类药需要量减少。 高血压患者的麻醉特点 麻醉管理比麻醉选择更为重要,原则是尽量保持术中的血压稳定,防止血压剧烈波动造成的心律失常,心力衰竭或脑血管意外的发生,保证心脑肾等重要脏器的血液灌注,关健在麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期。 本例患者血压控制目标:100-120/60-80mmHg 预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监测、备好多种血管活性药物 肱骨近端粉碎性骨折,无论是闭合复位还是切开复位内固定,治疗都不满意,其中一个重要因素是肱骨头的血供来源于肱骨旋前血管的升支,它从大小结节间穿过二头肌间沟,经常被这类骨折所撕裂,导致骨不连或骨坏死,而对那些还同时伴有骨质疏松的老年患者更是难以做到牢靠地固定。 肩关节置换术大概步骤 手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。术中通常需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱,尽量保护三角肌的起止点,可以适当松解胸大肌止点,充分暴露肩关节,然后去除肱骨头,假体以后倾30-35o插入髓腔,并用骨水泥固定。 肩关节置换术大概步骤 暴露骨折端 肱骨颈截骨 清理骨髓腔 缝线把大、小结节分别假体的翼缝合,再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合,为确保大小结节与肱骨干骨性接触,在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质,使之渗血,为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部做自体骨植骨。 肩关节置换术大概步骤 配骨水泥,上假体 固定肌腱和肱骨头 2、手术特点: 沙滩椅位: 1、体位保护:头盔内部衬有软垫,可以保护好枕部耳廓,头部不能过伸和扭曲,保持头屈曲位,下颌与胸骨之间应保持一定距离,以防脊髓缺血损伤;健侧肢体处于功能位,可以减少健侧肩胛关节的摩擦力。臀下垫软垫可使髋、膝适当屈曲,保持生理弯曲,以减少

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