腹膜透析相关感染的防治PPT.pptVIP

腹膜透析相关感染的预防及护理 干保四楼 PD相关腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关 严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭 发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－1.5年 腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％ PD相关腹膜炎 在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南 1983年首次发表 1989，1993，1996和2000年进行了修订 最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分 腹膜炎的表现 透出液混浊 腹痛/反跳痛 出口处/隧道的检查 其他：发热 实验室 流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50% ，可能是腹膜炎 革兰氏染色 多数情况下为阴性结果 可发现真菌感染 实验室检查 透出液微生物培养 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20% 标准培养技术 用血培养瓶 把50ml透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果：24－72h 腹膜炎患者评估和实验室检查 评估＃ 腹透引流液混浊和/或腹痛 评估出口处和皮下隧道 腹透引流液细胞计数/分类， G染色，培养＃＃ 腹透引流液细胞计数100mm3WBC‘s (poly?50%) 开始经验治疗 0小时 步骤1 步骤2 腹膜炎经验性治疗经验性抗生素的选择 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 抗生素留腹时间至少要求6小时 中心个体化 依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素 腹膜炎经验性治疗 开始经验性治疗 选择同时覆盖符合G＋菌和G-菌的广谱抗生素 药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定 腹透引流液极度混浊患者， 在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞 抗G ＋抗生素： 第一代头孢菌素 万古霉素** 抗G —抗生素： 第三代头孢菌素*** 氨基糖甙类抗生素 步骤1 步骤2 经验性抗生素选择 G＋ G－ 头孢唑啉 氨基糖甙类 头孢他啶 头孢吡污（马斯平） 泰能 万古霉素 耐甲氧西林病原体 喹诺酮类－中心个体化 氨曲南 头孢过敏且不能用氨基糖甙类 腹膜炎的后续治疗 一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整 初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善 如48小时后无改善 再做细胞计数和分类 微生物培养 采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果 腹膜炎的治疗时间 轻症－2w 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜炎 重症－3w 金葡菌腹膜炎 G－菌腹膜炎 肠球菌腹膜炎 难治性腹膜炎 定义 经合适抗生素治疗5天症状不改善 处理 拔管 保护腹膜以备以后使用 防止合并症和死亡率 腹膜炎时腹透管拔除 ISPD 指南 拔管指征： 复发性腹膜炎 难治性腹膜炎 真菌性腹膜炎 难治性腹透管感染 目的 保护腹膜而非保护腹透管 腹膜炎时腹透管再置 同期再置指征 难治性出口处感染 复发性腹膜炎 使用抗生素 透出液清 后期再置指征 难治性腹膜炎： 2－3w 真菌性腹膜炎： 2－3w PD相关感染的预防 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次 PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次） 感染的原因学分析 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 导管放置与PD相关性感染 在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性 置管同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险 第一代头孢菌素 万古霉素