褥疮护理查房PPT.ppt

护理查房——出血性脑梗;目录;简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅推入病房，T 36.9oC P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级，站立平衡0级、 Braden压疮风险评估14分，深静脉血栓评分18分 右背部压疮两处：一处Ⅱ期，4×2cm,伤口床红色，周围皮肤红，皮温正常；另一处Ⅲ期，2×1×0.2cm,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。 ;阳性体征: 头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规： 红细胞208/ul 主要诊断： 1.出血性脑梗 2. 心律失常，房颤 3. 高血压 4.压疮 主要治疗： 氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、 压疮换药 ;大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循环所引起的脑组织广泛的坏死、软化。 出血性脑梗死：是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命的严重并发症。;P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划； 翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身； 目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。 ;P3：皮肤完整性受损 1、避免局部组织长期受压 建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，≦30°侧卧位。 保护骨隆突处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等来减轻压力 康复功能训练???，注意保护皮肤，防止擦伤。配戴支具时，注意松紧度。;2、避免摩擦力和剪切力的作用 平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。 协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等;4、促进皮肤血液循环 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。 ;P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓 1、药物预防：按时服抗凝药 2、机械预防： 卧床时抬高下肢，加强肢体主动与被动运动。多做深呼吸与咳嗽运动，促进静脉血回流，以防止DVT发生。 气压治疗 医用弹力袜 3、睡前喝一杯温开水，以减轻夜间血液高凝状态 ;患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。 保持偏瘫肢体功能位 平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。 如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如降压药、抗凝药、抗心律失常药等，定期来院复查，随时调整治疗方案。;美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3、4）替代了罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外增加力“医疗器械相关性压力性损伤”及“粘膜压力性损伤”两个定义。;压力性损伤（2016-4） 是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤，可表现为局部组织受损表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。;损伤深层的皮肤;3、好发部位;表皮层;2期：表皮或部分真皮层缺失;3期：全皮层缺失，及皮下组织均破损，但未见骨骼、肌肉、肌腱;4期：全层组织缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露;不可分期： 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉或焦痂 ;深部组织损伤：完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水疱。 ;医疗设备相关性损伤; 粘膜压力性损伤： 是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损