尿源性脓毒症幻灯片课件.ppt

. . SYSU 尿源性脓毒症 * . * 定义 19世纪歌德泌尿系结石引起脓毒症 2005罗马教皇约翰·保罗二世BPH导致尿源性脓毒症死亡 尿源性脓毒症urosepsis 长年以来与其他泌尿系感染（UTI）相混淆，无明确概念。 * 定义 2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）定义由泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症称为尿源性脓毒症。 脓毒症1.0/2.0：由感染引起的全身炎症反应综合征 脓毒症3.0：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍* Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med, 2017. 45(3): p. 486-552. * 诊断 条件Ⅰ：菌血症或临床可疑有脓毒血症。 条件Ⅱ：全身炎症综合征（SIRS）需具备下述至少2项指标： ①体温38℃或36℃； ②心率90次／min； ③呼吸频率20次／min，或PaCO232 mmHg（4.3 kPa）； ④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或未成熟白细胞≥10％。 * 诊断 条件Ⅲ：急性器官功能障碍（满足至少一项） (1)心脏、循环系统：动脉收缩压≤90 mmHg或平均动脉压≤70 mmHg达到或超过1 h(不考虑是否体液量充足或药物维持)； (2)肾：尿量0.5 ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足)； (3)肺：Pa02≤75 mmHg(室内空气)或氧合指数(Pa02／Fi02) ≤ 250(呼吸支持)； (4)血小板80000／uL 或3 d内下降≥50％； (5)代谢性酸中毒：血pH ≤ 7．30或剩余碱≥5 mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍； (6)脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。 * 诊断 诊断标准*： 脓毒症：条件Ⅰ+Ⅱ； 严重脓毒症：条件Ⅰ+条件Ⅱ+条件Ⅲ 脓毒性休克：条件Ⅰ+条件Ⅱ+收缩压≤90mmHg至少一小时或者平均动脉压小于65mmHg或需要血管活性药物维持收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg，出现补充容量不能纠正的不能解释的低血压。 Dreger, N.M., et al., Urosepsis--Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt International, 2015. 112(49): p. 837. PCNL相关脓毒症——机制 PCNL过程中由于大量液体进入集合系统，肾盂内压增高，或因直接损伤集合系统，尿液通过肾盂返流，细菌进入淋巴、血流，导致感染。 若短时间内大量细菌和毒素被吸收，可以触发机体一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放，进而导致微循环障碍和脏器功能障碍。 若术前有感染，或为感染结石，这一过程将更容易发生。 PCNL相关脓毒休克——早期表现 术中、术后早期（1－2小时内）： 寒战、呼吸急促、烦躁、高热 血氧持续降低 ，严重的低氧血症、可低于60% 心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分 双肺密布湿罗音 持续发展期（3-6小时内） 血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千 血小板降低，低于10万，严重低于5万。 PCNL相关脓毒休克——早期表现 持续发展期（3-6小时内） 血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千 血小板降低，低于10万，严重低于5万。 PCNL相关脓毒休克——早期表现 晚期表现（8-12小时内）： 血压多巴胺维持困难、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑 PCNL相关脓毒症——预防 术前—术中—术后 术前预防性使用抗生素（不能杀灭感染性结石内菌）。 合并泌尿系感染者术前必须抗感染治疗，治疗时间至少1周。 术前常规作中段尿培养，指导抗生素的选择。 PCNL相关脓毒症——预防 术前—术中—术后 1. 降低肾盂内压（核心）：建立较大的工作通道或多通道，控制灌注压，使用负压吸引技术等。 控制手术时间，避免大量液体吸收。 3. 合并严重感染时，如穿刺液呈脓性，应先行经皮肾造瘘引流，感染控制后再行二期碎石。 4. 留取肾盂尿液及结石进行细菌培养：当结石导致完全梗阻时，由于引流不畅，即使肾盂内存在严重感染，术前中段尿培养也可能为阴性；结石菌与尿中浮游菌种多不同，对抗生素可产生完全不同的反应。 PCNL相关脓毒症——预防 术前—术中—术后 1. 严密监测生