肾病综合征教学查房幻灯片课件.ppt

①临床利尿剂的选择2 袢利尿剂 作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好 呋塞米（速尿） 20～120mg/d分次口服或静脉注射 布美他尼（丁尿胺） 1～5mg /d,口服,分次口服或静脉注射 低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒 渗透性利尿剂 通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。 右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）,250ml静脉点滴,隔日1次 诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭（形成管型，阻塞肾小管；高渗导致肾小管上皮细胞损伤）。少尿者慎用 利尿剂种类 作用机制 代表药物及用法 较常见的副作用 * 关于利尿 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液浓缩倾向，诱发血栓、栓塞并发症。 关于白蛋白 血浆或血浆白蛋白筹静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着用呋塞米，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。 * 关于激素 －用药方法： 　　早期应用，激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。 . . 肾病综合征Nephrotic syndrome，NS 教学查房 * . * 目的要求 了解肾病综合征的病理类型 熟悉肾病综合征的发病机理 掌握肾病综合征的诊断标准 掌握肾病综合征的治疗原则 * 病例 患者，女性，Y3，因“眼睑、双下肢浮肿5天”入院。 入院体查：T:36.7℃腋温 P:90次/分 R:20次/分 BP:108/68mmHg 眼睑水肿，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉显露。软，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及。双下肢轻度非凹陷性水肿。关节活动灵活，未见红肿，未见杵状指(趾)。 * 辅助检查 05/04 血常规：ESR 36.00mm/H、WBC 8.14×10^9/L、NE%40.8%、LY%50.2%。 07/04 尿常规：尿PRO 2+、尿潜血1+、尿白细胞(-)、 尿RBC 10.01/uL。 05/04 常规生化：ALT10.6U/L、TP30.40g/L、ALB11.70g/L、TG1.74mmol/L、CH10.22mmol/L、补体C3 0.80g/L。 07/04 24小时尿蛋白总量 2.000g/24H。 * 辅助检查 血管炎三项、抗核抗体谱均阴性 腹部B超示：腹腔肠管未见扩张，未见积液及包块；胃未空腹饮水充盈，显示不清。 肾病综合征诊断 诊断标准是 ①大量蛋白尿，尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d ②低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L ③水肿 ④高脂血症 其中①②两项为诊断所必需。 需要注意：诊断包括三个方面：①确诊NS;②确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS;最好能进行肾活检，作出病理诊断;③判定有无并发症。 [并发症] 感染? 是最常见的并发症及引起死亡的主要原因；据1984年国际小儿肾脏病研究组织（ISKDC）统计，直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%。感染也常是病情反复和/或加重的诱因和先导，并可影响激素的疗效。 [并发症] 低血容量? 因血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低，本征常有血容量不足，加以部分患儿长期不恰当忌盐，当有较急剧的体液丢失时即可出现程度不等的血容量不足的症状，如体位性低血症、肾前性氮质血症、甚至出现休克。 电解质紊乱 因长期戒盐、利尿剂的使用、呕吐和腹泻导致低钠、低钾。还可导致低钙。 [并发症] 急性肾功能减退? 本征急起时暂时性轻度氮质血症并不少见。病程中偶可发生急性肾功能减退。其原因为：①低血容量②严重的肾间质水肿，肾小管为蛋白管型堵塞以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高而肾小球滤过减少。③药物引起的肾小管间质病变。④并发双侧肾静血栓形成。 [并发症] 肾小管功能障碍? 可表现为糖尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、浓缩功能不足等。Fancon