肾上腺疾病的围手术期处理方案讲解PPT.pptVIP

* * * * * * * * * * GFR＜60 * 以免因对侧肾上腺长期被抑制，醛固酮分泌不足，导致高血钾 * * 但需注意这类α受体阻滞剂存在的不完全阻滞作用；服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，有助于减少体位性低血压的发生，并有助于扩容。通常钙通道阻滞剂仅作为α受体阻滞剂的补充，可以减少前者的用量并减少体位性低血压的发生。 * . . 肾上腺疾病的围手术期处理 . 肾上腺疾病的分类 《指南》上提到了多种分类方法 按内分泌功能状态分类； 按组织学分类； 肾上腺肿瘤分类 功能性肿瘤 无功能性肿瘤 亚临床型 （隐匿性） 功能性肾上腺肿瘤 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 原发性皮质醇增多综合症 盐皮质激素 儿茶酚胺 糖皮质激素 原发性皮质醇增多综合症 术前准备 充分术前评估，心功能评价 控制血压，改善心功能 控制血糖 纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱 骨骼系统X线或骨密度测定，评价骨质疏松和可能的骨折注意少数患者存在精神心理障碍 原发性皮质醇增多综合症 给药原则：①术前酌情予以地塞米松or醋酸可的松肌注②术中、术后当日静脉给予氢化可的松③术后禁食期间可静脉or肌注氢化可的松、地塞米松or醋酸可的松，进食后改为强的松口服。④术后皮质激素逐渐减量至停药，遇疾病、生理应激因素or出现皮质功能减退症状时应及时增加剂量的1/2or1倍，症状明显时可静脉用氢化可的松。 糖皮质激素的替代治疗 肾上腺危象 临床表现 多发生在术后24-48小时，术后数小时即可出现 体温升高或低于正常； 乏力、软弱、精神萎靡、嗜睡； 烦躁不安、神态不清或昏迷； 心率加快，可达160bpm以上； 合并电解质紊乱时可出现心律失常、心跳骤停； 四肢湿冷、呼吸困难、血压下降等休克表现； 原发性醛固酮增多症 术后 监测血电解质水平； 术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药，如血压波动再据实调整。 术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食， 嗜铬细胞瘤 术前 术前充分的准备是手术成功的关键，未常规应用α-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死亡率达24%-50%。 阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能； 纠正有效血容量的不足； 防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压波动，减少急性肺水肿、心衰等严重并发症。 药物准备的重要性及目标 嗜铬细胞瘤 术前 1、α受体阻滞剂（推荐） 最常用的是长效非选择性α受体阻滞剂酚苄明（10mg qd/bid,每2-3日递增10-20mg）；α1-受体阻滞剂：哌唑嗪（2-5mg,2-3次/天）、特拉唑嗪（2-5mg/天）、多沙唑嗪（2-16mg/天）。 2、钙通道阻滞剂 能控制血压、心律失常，预防冠脉痉挛，有利于改善心功能，不会引起低血压。但它单独使用并不能改善儿茶酚胺所带来的血流动力学改变。 控制高血压 嗜铬细胞瘤 术前 控制心律失常 心动过速（＞100-120次/分）or室上性心律失常，加用β受体阻滞剂。建议选用β1-受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）。 高血压危象的处理 可使用酚妥拉明（利其丁）、硝普钠or尼卡地平（佩尔）静脉泵入。 嗜铬细胞瘤 术前 推荐7-10天，发作频繁者4-6周 理想血压120/80mmHg作用，理想心率＜80-90次/分 无阵发性高血压、心悸、多汗 体重有增加趋势，HCT＜45% 轻度鼻塞、甲床红润、四肢末端有温暖感或发凉感消失 对无明显高血压or缺乏典型症状的嗜铬患者仍然推荐术前进行CA的阻断处理。 扩容的作用并不明确。 药物准备的时间和标准 嗜铬细胞瘤 术中 酚妥拉明、多巴胺、肾上腺素、氢化可的松随时备用！ 桡动脉插管、中心静脉（右颈内静脉）插管动态监测动脉压和中心静脉压！ 至少建立两条静脉通路； 术中在碰触肾上腺病变时，密切注意心率血压的改变。 嗜铬细胞瘤 术后 ICU监护24-48h，持续心电、动脉压、CVP监测 术后高血压、低血压、低血糖较常见，要常规适量扩容，和5%GS补充，保持正平衡 如有不易纠正的低血压，注意糖皮质激素是否不足 引用来源 谢谢大家！ . . * * * * * * * * * * GFR＜60 * 以免因对侧肾上腺长期被抑制，醛固酮分泌不足，导致高血钾 * * 但需注意这类α受体阻滞剂存在的不完全阻滞作用；服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，有助于减少体位性低血压的发生，并有助于扩容。通常钙通道阻滞剂仅作为α受体阻滞剂的补充，可以减少前者的用量并减少体位性低血压的发生。 * 非选择性的β受体阻滞剂必须在α受体阻滞剂使用2-3日后再使用，不然可能会阻断β2受体的扩血管作用，可诱发高血压危象、肺水肿、心肌梗死等致命的并发症。 * 目前无证据表明术前输血、扩容能降低术中、术后的风险，尤其在充血性