肾脏病的质量控制幻灯片课件.pptVIP

血液净化准入制度 3、防污染措施： （1）独立单元，有双重门及分隔标志； （2）非触摸供水； （3）隔离区域标志明确，有独立的进出通道； （4）通风设备与紫外线消毒灯； （5）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、病员更衣等候室及医护人员更衣室。 （6）透析液、置换液定期细菌培养原始记录； （7）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可复用器材的复用程序记录均完整； （8）院内感染管理与控制措施到位。 血液净化准入制度 二、人员资质基本要求： 1、 医生： 医生人数：机器数达1：10，最少2人，其中中级职称以上≥50%。省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和执业医师资格达标率均100%。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考核合格的副主任医师及以上人员。 2．护士： 护士人数：机器数按1：2配置，最少3人，其中护师≥30%。省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标率均100%，5年及以上工作经验的护士≥50%。护士长应是肾科专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。 3．工程师： 有培训证明，超过10台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有固定兼职工程师。 血液净化准入制度 三、必备设备 血液透析机5-12台以上，其中三级医院至少有一台CRRT机； 床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪； 电子秤； 电子秤床； 中心供氧、吸引装置； 微量输液泵； 简易无创呼吸器； 病床有脚轮及制动，可调节体位； 其他常规抢救设备（车）和抢救药品。 血液净化准入制度 四、医院执业管理： （一） 质量安全监督部门的职责到位： 医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净化室紧急意外情况处理预案完备。 （二） 科主任主持质量安全工作： 科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。 （三）加强医疗质量管理： 根据患者病情、个体化制定血液净化方案，医护人员严格执行血液净化诊疗常规和操作规程。 （四）医疗文件书写规范： 每一位长期透析的患者按照住院病历的要求建立病历，每一次血液净化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有记载。 血液净化准入制度 （五）质量控制指标按月监控，年度汇总： 质控指标包括：发生透析反应人次数/月透析总例次；透析病人血液传播疾病人数/月透析总例数；透析中发生死亡人数/月透析总例数；透析中发生心脏并发症/月透析总人次数；随时发现问题，及时整改。年度汇总以上指标及患者3、5、10、15年以上存活率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。 （六）知情同意 血液净化治疗前，应当向患者及其家属用能理解的方式告知治疗的目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗情况，并签署知情同意书。 （七）收费管理： 严格执行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费用。 血液净化准入制度 （八）登记管理： 按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不报者，与本医院等级医院评定、现代化医院考核等各项医院考核挂钩。 （九）相关管理制度： 院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染管理，仪器设备管理制度。 （十）继续教育： 医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育学分不应低于8学分。 (十一)接受评价检查： 医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，对硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括3、5、10、15年以上存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改，否则取消准入。 血液净化考核制度 1.整体布局 8 1.1 护理站 可直视所有病床 1 1.2 床位数 ≥12（三级医院） ≥4（二级医院） 1 1.3 床单位面积 ≥6平方米（三级医院） 2 1.4 病床要求 1 有脚轮及制动 0.5 可调节升降，倾斜 0.5 ? 血液净化考核制度 1.5 床周设施 3 集中供氧（三级医院）有供氧设施（二级医院）1 悬吊输液 0.5 应急电源 0.5 可移动照明 0.25 外线电话 0.25 每张床固定电源点≥3个 0.5 血液净化考核制度 2.防污染措施 2 2.1 病区 独立单元（属肾科）0.5 双重门及分隔标志 0.25 非触摸供水 0.25 隔