围手术期的心血管疾病风险预测分析及措施.pptVIP

围手术期的心血管疾病风险;外科、麻醉科和心血管医生临床上经常遇到的问题 ： ;随着外科技术的发展以及高龄手术病人增多、心血管疾病的发病率升高，心脏病患者接受外科（非心脏）手术治疗是临床医生难以回避的问题。 据统计中年以上者非心脏手术的死亡原因中，心血管并发症占25%~50%，因此必须对围术期的心血管疾病风险进行评估。 手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉两个方面。;外科手术的心血管事件风险来自两个方面;心血管疾病危险分层; NYHA心功能分级; 中度危险;1）手术的类型;中度危险性（心梗或心源性死亡1%~5%）;低度危险性（心梗或心源性死亡1%）; 2）手术的紧迫性与否; 3）麻醉; 临床资料 ;在平均手术时间、出血量、手术暴露范围和手术切除影响等方面,泌尿系手术均不长于和多于腹部及胸部手术,但术中并发症却多于胸、腹部手术,且术中心血管并发症以严重窦性心动过缓、低血压和心跳骤停等易受迷走神经影响的并发症为多,占全部术中心血管并发症的51%。因此认为,对于术中心血管并发症的发生,神经、激素的作用和应激反应可能起更重要的作用。 ;心脏危险性的术前评估;心脏评估的目标;;病史、体格检查;;常规心电图检查（12导联）;常规心电图检查的价值;动态心电图检查;UCG;其它;冠心病人术前评估指南;体能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 体能状态可用代谢当量（MET）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。2MET是指需要2倍于基础氧耗量才能完成的运动。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4;各种活动能力需要评估表;各种活动能力需要评估表;心脏评估后的三种结局;心脏病人非心脏手术围手术期评估; 心脏危险指数的评估;常见心血管疾病与手术风险; 一、冠心病; 对于那些已知或疑有冠脉病变的患者（稳定型心绞痛），风险的增加与冠脉狭窄的位置和程度有关。 不稳定心绞痛患者难以接受较大的择期手术。 一般认为心肌梗死后3～6个月内为高危险期。心梗后围手术期危险度与残存心肌数目和左心功能的关系密切。 ACC／AHA推荐，心梗后30 d为急性期，其高危状态可能会延长到6～8周，在此之后这类病人可列为中度危险人群。; 2．降低冠心病围手术期危险性的方法;严重冠心病患者，术后可能发生心肌梗死，且不少是无痛性心肌梗死。心动过速、低氧血症、低血压、低心排量等为其诱因。一般在术后第三天为发生心肌梗死的高峰，故宜在术后监护至少5天。 手术后频发的无症状性心肌缺血常是心肌梗死的先兆，应及时地给予治疗，包括纠正诱发因素、静脉点滴硝酸甘油和使用肝素制剂等。心肌梗死一旦发生，其处理与非手术患者相同。; 二、高血压;ACC/AHA指南;临 床;术后高血压常由焦虑、疼痛、低氧血症及停止正压通气后容量负荷过重引起，因此强调针对诱发原因的治疗。吸氧、止痛及利尿是常用的治疗术后高血压的有效方法，应尽早恢复口服降压药，顽固高血压者，可静脉用硝普钠等。 ; 三、瓣膜性心脏病;; 四、充血性心力衰竭;心衰控制的病人术后发生肺水肿的危险性仍很高。术后心力衰竭除原有心功能不全者外，多数是由术后补液过多、过快引起，多发生在正压通气停止后或术后24-48小时。在这种情况下，静脉用利尿剂最为有效。 手术后应注意预防感染，呼吸道感染最常见，也 是诱发心力衰竭的重要因素，须用抗生素治疗。先天性心脏病或办膜病患者手术后应继续用足量抗生素以预防感染性心内膜炎。; 五、心律失常;β受体阻滞剂、钙拮抗剂及腺苷能有效地治疗室上性心动过速，因此发生室上性心动过速时，运用这些药物治疗而比预防性使用洋地黄更有效。 已满意控制心室率（80bpm左右）的慢性房颤，不要因手术而复律，只需术中及术后加强监护。 手术后电解质平衡应加注意。术后易有稀释性血钠过低及缺钾，前者可在限制进水后逐步恢复，缺钾则须补钾，并适当补镁。若有少尿及肾功能不全须注意发生血钾过高。低钾或高钾均可导致恶性心律失常。 ;无症状的一或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征一般可耐受手术，但在麻醉及手术时须防止刺激迷走神经出现三度房室传导阻滞或心搏骤停。 凡有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯-综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有昏厥、黑蒙或频繁长间歇心搏骤停者，均应在手术前安装临时或永久起搏器，以防手术中发生意外。在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙肾上腺素或阿托品以提高心室率。 窦缓心率在40~50b