死体解剖资格认定申请书.docVIP

第四号書式 死　体　解　剖　資　格　認　定　申　請　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 一　医師又は歯科医師であるときは、その免許を受けた年月日及び医籍又は歯科医籍 　登録番号 　　　　 二　主として行おうとする解剖の種類（病理、系統、法医の別） 　　　　 三　主として解剖を行おうとする場所 　　　　 四　罰金以上の刑に処せられたことの有無（あるときはその罪及び刑） 　　　　 　右により資格を認定されたい。