如何写好病例精选.ppt

如何写好病例 陈亮波 错误的认识 八股文，毫无新意，反映不出作者的能力 浪费时间 上级医师不看 对自己毫无用处 病例的重要性 培养医师的临床思维 可提高初学者的理论水平 培养严谨细致的观察方法 医疗纠纷----证据，属法律文件范畴 应付病例检查---50-100元/份 专家检查项目 缺相、漏填-----完成填空题 标点符号-----不要把病例当成英语作文 主诉-----要能导出第一诊断 现病史-----检查重点 起病情况：起病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度 病情的发展和演变 伴随症状 与鉴别诊断有关的阴性资料 诊治经过 一般情况 既往史 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史 过去的健康状况 其他 个人史 婚姻史 月经史 -----常见的问题是过于简单 体格检查 常见问题----阳性体征未发现，未记录 辅助检查 心电图----要写诊断并签名 签名 记录后一定要签名----对记录内容负责 手术谈话----谈话医师签名 医患沟通----患者家属要签字、按手印 病程记录 常见的问题----记流水帐 好的病程录 反映病情的变化 反映诊断的思路（疾病的鉴别、检查结果、补充和修正诊断） 反映治疗的效果 医保要求----对高费用检查必须有病程说明 出院小结 容易遗忘病程录上的出院小结 医保诊断 目前医保诊断与费用相关---按病种付费 目标 最低目标----通过检查 最高目标----通过写病例，有所收获 * *