儿科药物治疗学w[精品].pdf

上 篇 总 论 第一章　　各期儿 童 的生理特 点与用药 的关系 小儿是一个具有特殊生理特 点的年龄 阶段 。随着年龄 的增长 ，身高 、体重 、体表面 积 、组织器官和各方面 的生理功能，在逐渐完善 。因此在不 同的年龄 阶段 ，对药物 的反 应也不尽一样 。在药动学方面 ，细胞外液相对容积逐渐变小 ，血浆蛋 白与药物结合 的能 力 日益增强 肝 肾代谢能力及总清 除率变化都很大 ；在药效学方面 ，受体分布 的密度逐 日增大 ，与配体 的亲和力，电生理 电效应强度 以及对药物敏感性程度都发生 了很大 的变 化 。因此掌握各期儿童生理 的特点，研究儿童用药规律 ，对合理用药至关重要 。 儿科药学研 究的对 象 ，涉及胎儿 、新生儿 、婴幼儿 、学龄前儿童 、学龄 儿童和青春 期儿童 。青春期儿童发 育情况个体差异很大 ，一般研 究对 象限定在 岁 以下 。 第一节　　　　孕妇用药对胎儿的影响 胎儿虽不是直接用药者 ，但很多药物均能通过胎盘屏障均匀地分布至胎儿 ，势必对 胎儿产生效应 ，少数药物对胎儿较为安全 ，但大部分药物 由于药物 自身 的性质和胎儿生 理及代谢功能不健全等诸 多因素 ，致使胎儿 中毒或致 畸 ，因此对孕妇用药应十分慎重切 不可疏忽滥用 。 （一 ）药 物 分 布 在妊娠过程 中，母体 、胎盘和胎儿三位一体组成一个药代动力学单位 ，胎盘起着重 要 的运转作用 ，使营养物质或药物均匀地分送到母体和胎儿 （如 甲丙氨酯 、磺胺 ），但有 些物质对母体和胎儿有着不 同的选择性 （如地西泮在胎儿血 中浓度较母体为高 ）。胎盘转 运与体 内其他生物膜相似 （如血脑屏障、胃壁 、肠管壁等），胎盘屏障仅起着很弱的作用， 并在妊娠 的不 同阶段对物质转运速度不 同，且具有调节功能 ，使之符合胎儿生长发育 的 需要 。胎盘转运有以下几种方式： ）被动转运 简单扩散 ：又称被动扩散 ，按物质浓度梯度 ，从高浓度 向低浓度 移动 ，它与药物 的理化性能 、分子 的大小 、解离度及脂溶性也有着密切 的关系 ，分子量 小 、解离度小 、脂溶性高 的药物 皆易通过胎盘 ，否则难 以通过 。多数药物通过此种方式 进行转运 。② 易化扩散 ：有些药物超越 了其物理化学性质 ，是借助特异载体系统 （不消 耗能量 ），促进 了扩散 。如葡萄糖是靠这种方式进入胎盘 。③滤过 ：分子量较小的水溶性 物质 ，通过膜孔孔道透过生物膜 ，分子量较大 ，非水溶性成分则难 以通过 。 ）主动转运　　物质分子借助于载体系统消耗能量通过胎盘 ，有特异性 ，受饱和 限 速及竞争性抑制影响，与浓度和电位梯度无关 。氨基酸、水溶性维生素、肌苷、 及免疫球蛋白是通过此种形式转运 。 ）胞饮作用　　有些物质与膜上 的某种蛋 白有特殊亲和力 ，可 附着于膜上 ，通过膜 的凹陷，进入细胞 ，可直接将大分子物质吞裹转运至胎儿血 中。蛋 白质、病毒及抗体等 ， 经此种方式被输送通过胎盘 。 药物经胎盘 的转运速度受下列因素所影响： 药物脂溶性 的高低对转运非常重要 ，脂溶性高 的药物容 易通过胎盘 ，扩散至胎 儿循环 ，如安乃近 、硫喷妥 ，相反 ，脂溶性低 的药物通过胎盘就很慢 ，如筒箭毒碱 、肝 素等 。一般不 易解离 的物质脂溶性都高 ，而 易解离 的物质脂溶性均较低 。 分子量小 的物质 比分子量大 的物质扩散速度快 。分子量在 以下的物质通过 胎盘都很容 易，若分子量大于 时则很少能通过胎盘 ，分子量小于 的水溶性物质 可经孔道直接滤过。 药物与蛋 白结合后不 易通过胎盘 ，故药物 的蛋 白结合率与通过胎盘 的药量成反 。 胎盘血流量直接影响着药物 的转运 ，子宫收缩剂 ，体位变化 ，脐带易位受压 ，都 能减缓药物的转运。 生物膜厚度也是影响药物转运 的因素 ，生物膜薄的部位 比厚的部位转运速度快 。 （二 ）药物在胎儿肝脏 中的代谢 药物通过胎盘