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医学论文-叶天士奇经八脉辨证论治探讨 【摘要】? 　　叶天士比较全面地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说。叶氏以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科，涉及其他科极少。有学者统计，叶天士运用奇经八脉理论来治疗疾病的医案计165例，病种较丰富，有：虚劳、遗精、疝气、痿、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。叶氏认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，强调在补益之中结合通调，通其脉络。从叶氏对奇经八脉治疗疾病的医案来分析，冲、任、督、带各有一味主药，并且奇经药物各有归经，分经用药可提高疗效。 【关键词】? 叶天士 奇经八脉 辨证论治 　　叶桂（1666～1745年），字天士，号香岩，江苏吴县人。清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。叶氏在继承《内经》和《难经》有关奇经理论的基础上，融汇脏腑、十二经脉和奇经理论，并结合自身临床经验，比较全面地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空白，更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。以下探讨叶天士奇经辨证论治的经验。 ??? 分清虚实? “通因”为法 ??? 叶氏以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科，涉及其他科极少。有学者［1］分析：叶天士运用奇经八脉理论来治疗疾病的医案计165例，其中《临证指南医案》共计134例，89例为治疗内科疾病，45例治疗妇科疾病；《叶氏医案存真》中有31例，多数是治疗内科疾病，病种有：虚劳、遗精、疝气、痿、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。辨治奇经病证，叶氏认为尤须分清虚实。奇经为病，虚证居多。奇经虚证多由脾胃、肝肾阴血精气受损，精血不能敷布所致，常见遗精、月经不调、崩漏、带下、内伤发热、下元衰惫、色夭神夺等证。如久年不孕，月事不调，是“肝肾冲任皆损”；“寒热遇劳而发”，是“阳维脉衰，不司维续、护卫、包举”；溲下腐浊，是“病伤已在任督”；失眠，是“阳跷穴空”等等。若奇经虚证兼有下部清冷等证，属奇经阳虚，兼有烦躁内热等证的属奇经阴虚。对于奇经实证???前人论述较少，亦属叶氏所着力发挥之处。他认为奇经实证大多数是由奇经气血痹阻造成，常见男子疝气、女子月经不调、痛经、产后腹痛以及瘕等。 ??? 在奇经病证的治疗上，叶氏指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”叶氏认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，曰：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”所谓“通因”法，实指流通气血、疏行脉络之法。叶氏认为奇经虚证不同于一般虚损病的治疗。他认为：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法。”叶天士强调在补益之中结合通调，通其脉络，“务在气血调和，病必全愈。”奇经实证，则须用辛芳走泄之品缓通脉络，多以虫蚁搜剔，疏达痹阻。奇经实证之轻者，叶氏常用许叔微之交加散治疗，交加散中取生地养血润燥，配生姜辛润流通，是“苦辛偶方”之小制。若遇虚中夹实的奇经病证，则注重采用通补兼施的方法。如奇经亏虚，瘀血阻络者，叶氏认为“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿”，主张既投血肉之补，又取芳香之通，以期达到“包举形骸，和养脉络”之目的。［2］以下就叶天士奇经辨治的医案进行分析。 ??? 案一? 某，产后十年有余，病发必头垂脊痛，椎气坠，心痛，冷汗。此督任气乖，跷维皆不用，是五液全涸。草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效。当以血肉充养，取其通补奇经。处方：鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、杞子、柏子仁、沙菀、生杜仲、川断。 ??? 按：叶氏认为“八脉隶乎肝肾”，“肝肾怯不固，八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”、“下元亏损，必累八脉”，以上说法皆认为若肝肾久损，必然累及奇经。由于“督脉以总督其统摄”，所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。因此督脉病损亦可累及下元肝肾。治疗上“欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气”、“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功。”所以，见到下元精血不足的各种病证，叶氏除归咎于肝肾虚亏之外，还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。故采用“久病宜通任督”，方中采用柔剂之阳药，以鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血，柏子仁凉心以益肾，枸杞子温润合沙菀之轻灵入肝络，茯苓之淡渗，是取斑龙丸加减。方中主用血肉有情之品，补精血而不呆滞。 ??? 案二? 程，冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。今产后体虚，兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜。处方：生地、生姜、