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医学论文-重症急性胰腺炎中医辨证治疗现状与展望 ????????????????????????? 作者：朱生樑 黄天生 王高峰? 【摘要】? 从临床方面对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)中医辨证的研究作一述评，中医药治疗重症急性胰腺炎的疗效已得到了广泛肯定，重症急性胰腺炎的中医辨证分型目前尚未形成统一的模式。根据重症急性胰腺炎的病情特点，结合祖国医学有关温病学说理论，对其进行更为深入的研究，对临床辨证的规范化的界定是以后的研究方向。 【关键词】? 中医 治疗 重症急性胰腺炎 辨证分型 重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病, 其治疗问题一直是医学界争论不休的问题，目前尚缺乏阻断和改变重症急性胰腺炎本身炎症发展过程的特异性治疗方法和手段。近年来随着对其发病机制及病理演变过程的实验和临床研究的深入,影像学诊断技术的进步,抗生素及新的抑酶制剂的不断发展，重症监护技术的提高，中医药得到认知及广泛应用,使治疗方案得到不断改进与完善，形成了“个体化治疗方案”［1］为基础的按不同病因及不同病期处理的中西医结合“个体化综合治疗方案。”“个体化综合治疗方案”代替了一律采用手术治疗的方案，并建立了多学科综合诊疗体系，使重症急性胰腺炎的病死率有了明显的下降。有关重症急性胰腺炎的中医辨证分型，目前尚未形成统一的模式。根据急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)及SAP的临床表现特点，多数学者临床辨治SAP时多采用中医传统的分期、分型辨证的方法，临床应用取得了较好的疗效。 ??? 1? 中医辨证治疗重症急性胰腺炎现状 ??? 1.1? 分型论治? 按照重症急性胰腺炎的临床表现及病程演变特点，根据本病临床表现，临床辨证分为肝郁气滞型、脾胃实热型、肝胆湿热型三型。周颖［2］对肝郁气滞型治以疏肝理气为主，用胰安汤1号：柴胡、黄芩、延胡索、杭白芍、川楝子、生大黄(后下)、芒硝(分冲)；脾胃实热型治以清热解毒为主，用胰安汤2号：栀子、牡丹皮、赤芍、木香、胡黄连、虎杖、连翘、延胡索、生大黄(后下)、芒硝(分冲)；肝胆湿热型以清化湿热、解毒为主，用胰安汤3号：龙胆草、木香、延胡索、白芍、茵陈、金钱草、连翘、栀子、生大黄(后下)。通过对100例AP患者临床观察，结果显示：治疗组65例，治愈64例，死亡1例；对照组35例，治愈33例，死亡2例。两组在临床症状和体征消失、腹腔积液吸收、白细胞、血淀粉酶和血钙恢复正常方面有显著性差异(P0.01)。两组在住院时间上也存在显著性差异(P0.01)。临床发现SAP的辨证分型多以脾胃实热（胃肠积热）型和肝胆湿热型为多。刘海燕 ［3］将SAP中医辨证分为脾胃实热型或肝胆湿热型，分别以大柴胡汤、龙胆泻肝汤进行治疗，共治疗 36 例，因梗阻性化脓性胆管炎、肠漏、严重感染转手术治疗 3 例，全组死亡 5 例(13.9％)，均死于严重感染、DIC、MODS，23 例全程非手术治疗痊愈(63.9％)。顾宏刚等［4］将急诊重症急性胰腺炎分为四个证型：① 胃肠热结型：病机多为实热壅闭，腑气不通。临床常见腹痛剧烈，腹胀，痞满拒按，手不可近，便结，发热，口干渴，恶心呕吐频繁，舌红苔白或黄，脉弦、紧、数。本型多见于重症急性胰腺炎的急性反应期。②肝胆湿热型：病机多为肝胆气滞，郁而化热，湿热蕴结而致。临床常见胁肋及上腹疼痛如绞。拒按、手不可近，发热或往来寒热，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，有时可见颜面及全身黄似橘色，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑或滑数。本型多见于胆源性重症急性胰腺炎患者的急性反应期或全身感染期。③热毒血瘀型：病机多为热入营血、瘀热内阻。临床常见腹痛、腹胀减轻，但上腹仍疼痛，伴有压痛，高热，潮红，口干渴甚，汗出，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。本型多见于重症急性胰腺炎全身感染期。④饮停胸胁型：病机多为热火相结，结胸里实，水饮内停。临床常见胸腹硬满，痛不可近，大便秘结，日晡潮热，短气烦躁，干舌燥，舌质红，苔黄，少津，脉沉紧。本型多见于重症急性胰腺炎胰周侵犯致大量积液及胸腔积液或胰腺假性囊肿形成早期。 ??? 1.2? 分期论治 重症急性胰腺炎西医临床分为三期：急性反应期：指发病至两周，常可出现休克呼衰、肾衰、胰脑病等；全身感染期：指发病两周至两月，全身感染、真菌感染或二重感染；残余感染期：两月以后，营养不良，后腹膜残腔，消化瘘道等；主要病理是机能失调、梗阻、炎症、血运障碍及中毒性体克等变化。目前多数学者对于重症急性胰腺炎的论治，根据其病程特点，以温病理论为依据而分期论治。 姚红等［5］针对重症急性胰腺炎的西医分期而对应地分为：①气血败乱期：以腹膜炎和休克为主要表现，包括神陷气脱、结胸实热二型，治以益气固脱，增液生津，通里攻下，如增液承气汤加减，用药有人参、麦冬、生地、