医学论文-陈建杰教授治疗慢乙肝经验初探.docVIP

医学论文-陈建杰教授治疗慢乙肝经验初探 【摘要】? 　　陈建杰教授擅长中西医结合治疗各种肝病，尤其对慢乙肝的治疗颇具特色。文章介绍了陈建杰教授对慢乙肝的认识、诊治思路与组方用药特点。 【关键词】? 陈建杰 肝病 中西结合 辨证论治 　　根据我国2006慢性乙型肝炎防治指南，有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和HBV-DNA仍阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎（以下称慢乙肝），其临床以周身疲乏、食欲不振、恶心欲呕、腹胀、胁痛、口干、口苦为主要表现。慢乙肝是我国常见的慢性传染病之一，病情缠绵，治疗困难，与肝硬化、肝癌密切相关。陈建杰教授从医30载，两次入选上海市跨世纪“百人计划”，现为上海市医学领军人才，曾师从夏德馨、张鸿祥、王灵台等沪上名中医，融各家之长，在治疗内科疾病方面积累了丰富的临床经验，特别是对慢乙肝的治疗有其独到见解，笔者有幸侍学左右，目睹众乙肝患者经陈教授诊治，悉获良效。兹不揣浅陋，将陈教授临床经验总结一二，以共同学习。 　　1? 中西结合，病证相参 　　陈教授循古而不囿于古，参西而本于中，主张借鉴西方医学的现代研究成果充实与发展中医药学，通常将西方医学的实验室检查结果作为中医辨证的参考，指导临床用药，如谷丙转氨酶、胆红素升高，多为湿热之邪较重，治以清热利湿，多选茵陈、虎杖、金钱草、苦参等，常可奏良效。同时，陈师治病提倡中医辨证与西医辨病相结合，中西药并用，各取所长。陈师通常将慢乙肝归属“胁痛”“肝着”“肾着”等范畴，多辨为脾虚湿滞，治拟健脾祛湿，同时根据慢乙肝的病因病理施以降酶、退黄抗病毒等治疗。但是以干扰素和核苷类似物为主的两类抗病毒药物疗效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反应繁多，这时联用中医中药既可以增加抗病毒疗效，又可以减轻不良反应。导师以拉米夫定联合健脾清化方（炙黄芪、炒白术、苍术、陈皮、黄连、黄芩）治疗慢乙肝患者1年，并以拉米夫定为对照，发现可提高慢乙肝患者HBV-DNA转阴率，同时降低了乙肝病毒YMDD变异的发生。 　　2? 细探病机，明析病理 　　通过长期、大量的临床实践，陈师认为，湿邪是慢乙肝发病的关键因素，脾虚是慢乙肝发病的根本原因。虚人感受外来之湿，无力驱邪外出，湿邪由外及内，困阻中焦脾胃，致使脾胃运化失常，既无力运化外来之湿，又无力运化水谷，使水反为湿，谷反为滞，内外之湿相和，或从寒化，或从热化，壅结脾胃肝胆。若影响脾胃运纳、升降，则表现为脘腹胀闷、食少无味、厌油欲呕、小便黄、大便溏而不爽，苔腻，脉滑数或缓濡；若肝胆受邪，失其疏泄，则表现为胁肋疼痛、易于发怒、心烦口苦、小便短黄、苔黄腻、脉滑数等。湿性粘滞，缠绵难去，导致病情反复发作，迁延难愈，日久化热，湿热余邪不清成为慢乙肝的主要病理环节。如果在此阶段不能及时有效控制病情，湿热之邪会进一步由气传变入血，形成肝脾血瘀，病延日久，肝脾日虚，累及肾脏，终致肝脾肾三脏功能失调，此乃慢乙肝的发展过程。只有抓住病证发生的内在机理及其传变、转归的病理本质，才能指导临床的辨证论治。 　　3? 辨治特色 　　3.1? 四诊合参，尤重舌象望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方法，在临床诊治疾病过程中，不可孤立地看待某一方面，应该四诊合参，相互配合。陈师在四诊中首重望诊，既察神态、症状、舌象等整体情况，尤重舌象的变化。舌象与脏腑经络的功能状态与气血津液的盈亏、运行有着密切关系，舌象的变化在一定程度上可以反应疾病的证型归属和病邪轻重，从而指导辨证施治。陈师临床上观察大部分慢乙肝患者都表现为淡红舌白腻苔，说明体内多湿，乃脾胃湿浊之邪上泛所致，治当健运脾胃，化湿和中。此外，若舌苔薄白舌质淡红者，陈师认为属湿邪轻浅，以脾胃气虚为主，治予补益中焦，多用黄芪、党参、苍白术、茯苓等品；若舌苔白腻舌体胖大边有齿痕者，为脾虚湿盛之征，治予健运脾湿，多倍苍术、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白腻欠润舌质较红者，有阴虚津亏之势，治宜化湿与养阴并举，化湿必用苍术、半夏，养阴常选石斛、生地；舌红苔黄者，乃湿滞化热之象，治应轻清化湿，取黄芩、银花；舌苔黄腻者，表明湿热俱盛，治当清热化湿并重，宜茵陈、虎杖。 　　3.2? 健固中州，贯穿始终脾居中州，为后天之本，气血生化之源，运化水湿之枢纽。脾虚受湿是慢乙肝的根本原因，治病求因当健脾祛湿；临床上乙肝患者神疲乏力、四肢倦怠、腹胀纳少等一派脾虚之症实属常见，辨证论治当健脾益气。此外，脾与胃属土同居中州，为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”又曰“有胃气则生，无胃气则死。”可见中州不固，四邻皆累；即使遇无症可辨者（患者自己感觉良好，但是肝功能异常或者乙肝病毒高度复制），考虑肝病传脾之说，顾及木邪克土之机，以健脾立法，组方用药，亦取效颇佳。正如陈复正在《幼幼集成》中云：“脾土强者，足以捍御湿热，必不