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医学论文-重症急性胰腺炎早期应用肠内生态营养的研究进展 【关键词】? 重症急性胰腺炎? 营养支持? 微生态制剂 ??????? 重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 是外科最为凶险的急腹症之一，起病急，发展迅速，病情危重，并发症多，病死率高。其中SAP患者80%死亡是由胰腺及胰周组织的继发感染引起，90%以上的继发感染是由肠道细菌所致，肠源性感染是导致SAP死亡的重要原因[1]。而肠道黏膜屏障功能( Intestinal barrier function,IBF)受损及肠道细菌移位(Bacterial translocation ,BT)目前被认为是最可能的病原菌来源途径[2]，预防继发感染是SAP治疗的主要目标。微生态制剂具有提高肠道内源性防御屏障，调整肠道菌群失衡，提高机体免疫力作用，因此通过合理应用微生态制剂，为防治SAP感染并发症提供了一个有效的生物途径。 ??????? 一? 重症胰腺炎感染机制 ??????? 1．SAP与肠道屏障受损的相关性 ??????? 胰腺继发细菌感染有三个途径:淋巴途径、血液途径和跨黏膜途径。近期研究显示， 胰腺坏死组织感染主要来源于从肠腔移位的细菌。在 SAP患者中，革兰阴性杆菌是大部分胰腺及其周围组织感染的主要病原菌[2]。胰腺坏死组织感染在疾病早期迅速发生，且导致死亡率显著增加。肠源性细菌感染是影响SAP生存率的主要因素。SAP早期就可发生内毒素血症，内毒素来源于肠道细菌，对机体产生有害影响。细菌和内毒素的移位导致了胰腺感染，并且加重了胰腺炎的病情。正常情况下，胃肠道有屏障功能，防止肠腔内细菌透过肠壁进入全身脏器和组织。但在某些病理状态下肠道内细菌及其产物透过肠壁到达肠系膜淋巴结及肝、脾、肺等全身远膈脏器的过程统称为肠菌移位(bacterium translocation ,BT)。在动物实验中，已获得肠细菌移位的证据，并证明可由此而引起多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。在发生SAP后，肠黏膜屏障功能出现障碍，从而发生 BT导致的胰腺感染。SAP起病后数小时，调节肠道动力的胃肠多肽和激素分泌紊乱，小肠动力明显下降，这些动力异常可导致细菌过度生长，并黏附于肠壁，释放大量毒素[3-5]。Cicalese等[4]通过荧光示踪剂观察急性胰腺炎动物的肠蠕动并做细菌培养，发现随着肠运动减慢，肠内细菌增多，邻近的肠系膜淋巴结内的细菌也增多。SAP发生后细胞免疫和全身吞噬功能均有所下降，导致全身和局部清除细菌的能力下降，坏死胰腺组织易被肠道细菌感染。 ??????? 2．SAP与免疫屏障损伤的相关性 ??????? 肠黏膜免疫屏障由肠相关淋巴组织和弥散免疫细胞组成，其中起核心作用的是分泌型 IgA(SIgA)。SIgA 是肠道分泌物中含量最丰富的免疫球蛋白，能与细菌结合形成抗原抗体复合物，使细菌不能从肠腔进入肠壁。SIgA 还具有能抑制肠道内的细菌黏附肠道黏膜表面,中和肠道内的毒素、酶和病毒,对肠道菌群中的G-杆菌具有特殊的亲和力,对一些抗原物质具有封闭作用,同时具有对嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒作用和ADCC作用。王兴鹏等[6]观察急性坏死型胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis , ANP）大鼠早期肠黏膜上皮细胞凋亡的发生及其演变规律，研究发现ANP大鼠回肠 Peyer 集合淋巴结中出现大量凋亡淋巴细胞。作为肠道免疫屏障的一部分，淋巴细胞大量凋亡可能引起肠道免疫防御功能下降，促进了肠道细菌和毒素的移居。akeyama 等[7]提出SAP 时肠道相关淋巴组织的特异性与非特异性免疫功能受损，周围循环淋巴细胞凋亡增加，肠道局部及全身的免疫力下降，容易导致BT。 ??????? 3．SAP与生物屏障损伤的相关性 ??????? 正常肠道内细菌相互依赖、相互制约构成肠道微生态系统。SAP 时小肠、结肠致病菌大量繁殖，导致肠道生物屏障破坏。Van等[8]报道，SAP大鼠十二指肠革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌均过度生长。SAP时肠屏障功能障碍（intestine barrier functional disturbalice, IBFD） 的直接后果是肠道 BT 导致胰腺坏死组织及其他远隔脏器感染，而间接作用是肠道细菌、内毒素进入体循环导致肠源性内毒素血症，刺激已经活化的单核和巨噬细胞释放过量的细胞因子和炎性介质，促使全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)的发生，对胰腺等脏器构成严重的“第二次打击”，甚至诱发和加重MODS。 ??????? 二? 微生态制剂的作用机