医学论文-微小病变性肾病综合征的激素和中药治疗.docVIP

医学论文-微小病变性肾病综合征的激素和中药治疗 ???? 微小病变性肾病综合征（MCNS）是常见的病理类型，占10岁以下儿童原发性肾病综合征的80％～90％ ，成人原发性肾病综合征的20％～30％，可分为原发和继发，临床上大多为原发性，在此主要讨论由原发性微小病变引起的肾病综合征这一类型。其病理特点是一组以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮细胞足突弥漫性融合和足突裂孔闭塞为特点的原发性肾小球疾病。激素治疗敏感，预后良好。然而,激素并不能改变本病的自然发展过程，不能预防复发。近年来激素联合中医中药治疗微小病变性肾病取得一些进展，减少复发，本文将对此进行综述。 ??? 1? MCNS的自然进展及预后 ??? 微小病变以自然缓解和反复发作为特点，长期追踪儿童和成人对激素有效的微小病变性肾病综合征的结果，总的来说，预后良好，Cameron报告十年存活率＞95％，死亡者大多为成人，发展至慢性肾功衰罕见，成人发展至慢性肾功衰为3％，儿童更罕见。慢性肾功衰常发生于对激素有抗药性者，同时每附加有局灶性肾小球硬化［1］。 ??? 2? MCNS的治疗目的 ??? 2.1? 控制蛋白尿? 长期大量的蛋白尿会引起严重的并发症，如感染、血栓栓塞、急性肾功衰；也会导致肾脏纤维化，发展成慢性肾功能衰竭。在治疗时，要改善肾小球的滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白，阻止或延缓肾脏纤维化过程，保护肾脏功能。 ??? 2.2? 减少复发? 因每次复发都会加重肾损害，引起新的并发症和药物副作用的危害。 ??? 2.3? 减少药物治疗带来的副作用? 原发性微小病变肾病综合征病因不明，临床上只有通过免疫抑制剂进行症状治疗，而激素、细胞毒药物、环孢素A等都有一定的毒副作用，因此尽可能减少副作用是关键的一环。 ??? 3? MCNS的糖皮质激素治疗 ??? 糖皮质激素(激素GC)常作为MCNS的首选治??? 疗方法，激素治疗敏感、预后良好。目前小儿MCD肾病综合征的治疗方案已经确立，在成人尚缺乏成熟的治疗方案，临床上可参考小儿治疗方案实施［2］。糖皮质激素对小儿微小病变患者具有95％的良好疗效，成人虽较小儿为差，但完全缓解率仍有80.4％，并有10.1％部分缓解［3］。成人MCD患者与小儿相比，激素的显效较慢，但复发率减少。 ??? 3.1? 激素敏感型MCNS治疗????? 初发者儿童激素用量为强的松60mg/（m2·d），口服4～6周，90％患儿在激素治疗4～6周完全缓解，蛋白转阴。而成人用量为1mg/（kg·d），6～8周，则约60％左右完全缓解，部分病人用至8～12周才缓解。用药8～12周，有效者逐渐减量，每2～3周减少总量的10％，直至减到每日总量0.5mg/（kg·d）时，改为隔日顿服，连续3～6个月。再用最小有效维持剂量约隔日15～20mg，维持6～12个月，总疗程达18～24个月。儿童减量阶段维持12～18个月，成人则维持18～24个月的减量阶段，才能减少复发。有报道认为初发治疗的疗程越长，其后的复发率越低，缓解期越长。但仍应考虑激素长期应用的副作用。可选用的初发治疗方案为长疗程的强的松治疗方案［4］。 ??? 3.2? 激素减量后复发的治疗??? 足量激素治疗有效的患者，部分在减量过程中复发，可以重新使用足量激素治疗至尿蛋白转阴，巩固2周以上，按上述方法减量至小剂量时连续6个月，维持治疗12～18个月。也可在复发时加用1个疗程环磷酰胺或其他免疫抑制剂。 ??? 3．3? 激素依赖型、抵抗型MCNS的治疗??? MCNS患者大多对糖皮质激素治疗反应良好,但是,许多患者在治疗过程中出现激素依赖现象,少数患者表现激素耐药,这些患者有的将发展至局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。Ahmad 等通过10 年的临床研究,对激素依赖或抵抗的MCNS 患者进行了重复肾活检,结果发现,尽管这些患者的临床表现没有显著性变化,但多数已发展至IgA肾病和FSGS［5］。针对这类患者当考虑采用以下方法 （1） 联合治疗：采用隔日强的松合并12周的CTX治疗。（2）冲击治疗：采用甲基强的松龙加CTX联合治疗均获得缓解。冲击疗法方案是甲基强的松龙15～30mg/（kg·d），隔日1次，加入葡萄糖静脉缓注，3次为1个疗程， 以后以强的松2mg／（kg·d）维持，逐渐减药至停药，但必须注意控制高血压及高凝状态。 ??? 4? MCNS的中医辨证施治 ??? 本病当属中医“水肿”范畴［6］，为多种病因损及肾脏所致。由于风寒热毒等病邪侵袭以及劳伤内伤等，损伤脾肾。湿热下注或脾肾亏虚，统摄固摄失职，精微下泄，故出现大量蛋白尿；由于外邪侵袭，或内伤，肺失宣肃，脾失健运、肾失开阖，致水失泛滥而致水肿。久病入络，血行不畅化为瘀血可进一步加重水肿。湿热久稽伤及气阴，或大量长期使用激素可致阴虚或气阴两虚。