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医学论文-《温热论》“妇人胎前病温”发挥 【摘要】? 　　本文在阐释叶天士《温热论》中“妇人胎前病温”条文要义的基础上，分卫气分、营血分、后期3个证治，结合验案进行发挥，探求妇人胎前病温的辨治规律。 【关键词】? 《温热论》 胎前病温 辨治规律 　　温病的诊治规律本不分男女，只是女性由于生理上的经、胎、产等特殊情况，如怀孕期，热毒入血伤阴，容易损胎；产后气血大亏，邪易深陷；月经期，邪热容易陷入血室等，与男性有所不同。这正是我们在诊治妇人病温中需要掌握和注意的问题。《温热论》中“论妇人病温”条论述极佳。兹就“妇人胎前病温”作一浅析。??? 　　条文云：“再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥、蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意”。这里是指古人治疗胎前病大多以四物汤加减以保护胎元为主要原则。这在《临证指南医案》（以下简称叶案）也有提及：“潘，血液护胎。尚且不固……从来有胎而病外感。麻桂硝黄等剂。必加四物。是治病保胎第一要法”［1］ 。 接着讲外治法：热极时可采用一些冷敷的方法达到物理降温，如用井底泥或浸冷的蓝布覆盖于孕妇腹部以减少邪热对胎元的影响。 当然这仅是防止热邪碍胎方法的举例，但不能死板地应用，应根据邪的浅深、正气之盛衰而随证施治。因而叶氏紧接着指出：“但亦要看其邪之可解处”，如邪在表者予以透表达邪，邪热充盛者予以清泄里热等，祛邪就是安胎。所以“用血腻之药不灵，又当省察，不可认板法”，不可一心只想护胎，纯用滋补护胎药，而不顾外感温病，这样非但胎元不保反而助热恋邪。不过在祛邪中要根据邪正关系和温邪、药物对胎元的影响，步步防其正伤邪陷，就可达到祛邪保胎的目的，也即叶氏所讲的“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”。??? 　　叶氏这些宝贵的论述成为诊治妊娠期温病必须掌握的指导性思想。然总归大纲大法，具体落实到证治方面就必须结合温病和妇科两门知识进行归纳了。笔者就邪正盛衰分卫气分证治、营血分证治和后期证治3个方面结合验案进行发挥，探求妇人胎前病温的辨治规律。 　　1? 卫气分证治??? 　　温邪初犯肺卫，可见发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌边尖红苔薄白，脉浮滑数。此时应辛凉清解（在卫汗之可也）。这与男子病温无异，只是选药时多选对胎元无犯的有益之品，如清热安胎之黄芩。 　　1.1? 叶案：胎前时邪发热案某，恶阻。本欲恶心厌食。今夹时邪。头痛身热。当先清热。加竹叶，连翘，生甘草，黄芩，花粉，苏梗 ［1］。 ??? 　　按：药虽六味，辛凉清解、顺气安胎已具，实乃大师手笔。只是天花粉蛋白有引产抗早孕之弊，笔者认为天花粉改芦根为宜。??? 　　卫分不解，邪入气分，或不经卫分温邪直入气分，或伏邪内发。此时正气未衰，奋起抗邪，则里热蒸腾。主要表现为：身热，不恶寒反恶热，汗出，口渴欲饮，舌红苔黄，脉滑数有力。依温邪侵犯的部位不同，有邪热在肺、热在胸膈、痰热结胸、肺胃热炽、热结于肠、热郁胆经、火郁三焦等等证候。具体治法也与一般温病无异，清泄里热，并结合不同证侯采用对症治法，且应力专效速地急清病邪，防邪陷伤胎。由湿热病邪所致，则祛湿清热，热重以清热为主、湿重以祛湿为主。正如吴锡璜所说：“孕妇患温热证，按证施治，教常人尤须多用大剂，急夺其热，即所以保其胎”［2］。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中亦说：“若热甚躁急，胎动不安，必须下之……以逐去其邪……气回而胎自固，反见硝、黄为安胎之圣药，历治历效，子母具安”［3］。但是苦寒攻下之品多损胎元，这又使我们在临证时有所顾忌。参考章虚谷所注：“清热解邪，勿使伤动其胎，即为保护……且《内经》曰：‘妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，不可过也。’故如伤寒阳明实热证，亦当用承气下之，邪去则胎安也”［4］。章氏所引经文语出《素问·六元正纪大论》，“有故无殒，亦无殒也”是指在妊娠期间，如果确有疾病存在（有故），虽然使用对胎孕有影响的药物，但因为是针对疾病所使用的，所以不会妨碍胎孕造成流产（无殒），亦不会损伤孕妇（亦无殒也）。可见叶氏“亦要看其邪之可解处”“不可认板法”是有理论依据的。下面选二案进一步阐明。 　　1.2? 叶案：胎前热伤肺阴案某，先寒后热，咳呛。是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气著人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症。状若绘矣。芎归辛温，参术守补，肉桂沉香辛热，皆胎前忌用，致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安。自为不补之补。古人先治其实，实者邪也。 （处以）泡淡黄芩，知母，鲜生地，花粉，阿胶，天冬。又，喘热减半，四肢微冷，腹中不和，胎气有上冲之虑。昨进清润之方，漐漐有