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医学论文-《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析 【摘要】? 通过对《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药分析，探讨其中的用药规律。将其用药的规律总结为：解表透邪止痛，善用麻黄桂枝；温阳散寒止痛，善用附子；风湿为病，宜宣散温通。得出中医药镇痛，重在调理经脉气机的通畅。 【关键词】? 《伤寒论》； 四肢骨节疼痛； 用药规律 四肢骨节疼痛在《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴诸篇都可以见到，但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三条文次，汤方6个。根据祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，临床上首先要解决疼痛这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书，在急证方面积累了丰富的经验。正是基于此目的，本文试图从《伤寒论》中治疗四肢???节疼痛的证治方药中，通过比较分析，探讨其中隐含的用药规律，以指导临床。 ??? 1? 解表透邪止痛，善用麻黄桂枝 ??? 张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》［1］云：“麻黄主中风、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。桂枝味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。” ??? 在《伤寒论》中，用麻黄治骨节痛,虽在6个“专方”只有麻黄汤有明确记载，但发散风寒的方剂如：小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之症。寒主收引，当寒邪侵犯太阳经脉，经气运行不畅，就发生身疼、腰痛、骨节疼痛。《本草正义》［2］云：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热病亦无不赖之以宣通。”所以，运用麻黄散风寒重在强调气机的闭郁。宣通气机，利于止痛。现代药理研究证明麻黄碱具有中枢镇痛的作用，也为麻黄治疗疼痛提供了依据。 ??? 《伤寒论》中运用桂枝者41方，运用范围广，可称之为张仲景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“专方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性温，温可扶阳散寒，甘可益气生血，辛可发散风邪，故其既能发汗解表，又能助阳。所以，桂枝在用于治疗风寒之邪引起的疼痛时，既能散寒，还能温阳通血脉。而在《本经》中直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接疗效。现代药理研究，桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。 ??? 麻黄和桂枝相配，可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经气分，辛开苦泄遍彻皮毛，专发汗而散寒邪；桂枝偏于脾经营分，辛甘温煦透达营卫，能解肌表而袪风邪。两药相伍，既入卫分，又入营血，麻黄得桂枝相助，增强了发散外邪的能力；桂枝固阳，使发散而不伤正。二者相配，为发汗解表之重剂。李时珍在《本草纲目》［3］中说到：“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”。就两者的比例而言，在一定范围内，麻黄用量越大，则发汗力越大。关于这一点，我们可以通过麻黄汤和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中，麻黄和桂枝的比是3∶2；大青龙汤中，麻黄和桂枝的比是3∶1。张仲景在大青龙汤的用法中特别强调，“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”，而在麻黄汤后没有如此强调，因此，大青龙汤发汗的力量要大于麻黄汤。若超出一定的范围，麻黄与桂枝之间相须关系被打破，则其发汗力反而降低。如麻黄升麻汤，麻黄二两半，桂枝六铢，其比例为10∶1，则其发汗力不强。 ??? 2? 温阳散寒止痛，善用附子 ??? 《神农本草经》云：“附子味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛，不能行步。”列为下品。《伤寒论》中附子运用广泛，六经均有涉及。其药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。对于阴寒内盛引起的疼痛，附子辛散温通，能通行十二经脉，有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”《本草汇言》［4］：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗四肢骨节疼痛。现代药理研究，附子具有镇痛的作用，其镇痛作用比吗啡强，但镇痛指数低。 ??? 2.1? 根据阳虚不同的兼证，附子的配伍也各有特点《伤寒论》中用附子有20方，其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的3种证候中，同样，附子根据阳虚兼证的不同，其配伍也各有特点：?? ??? 2.1.1? 附子配干姜附子通行十二经，走而不守，在脏腑能补命门真火，暖脾胃，温心阳而通脉；在经络能温经散寒，具有回阳救逆、散寒除湿治功；干姜守而不走，长于祛里寒以温中焦脾胃之阳、回阳