气体充装资格许可申请书-荆门质量技术监督局.DOCVIP

气瓶充装资格许可申请书 申请单位： 申请日期： 申请类别： 湖北省质量技术监督局制 申 请 单 位 基 本 情 况 单位名称 所在国 所在省 所在地（市） 所在区（县） 单位地址 组织机构代码 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 电话 传真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 经济类型 批准成立机关 成立日期 年 月 开始工作日期 年 月 技术负责人 单位总人数 人 持证充装人员数 人 固定资产（万元） 设施安装单位名称 组织机构代码 单位负责人 申请代理单位名称 组织机构代码 单位负责人 申请代理单位名称 代理单位地址 组织机构代码 单位负责人 邮政编码 联系电话 取 得 相 关 认 证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申 请 充 装 气 体 充装气体品种 充装气体名 称 气体储存能力（立方米） 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 申 请 人 声 明 与 签 署 在此，我声明愿按中华人民共和国有关规定，申请相关品种气体充装许可，对所提供资料的真实性负责，保证充装安全，接受许可后的监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 年 月 日 申请代表人： 日期： 年 月 日 主 管 部 门 意 见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 所在地质量技术监督局意见 签署人: 单位(公章): 日期: 受 理 机 关 意 见 受理编号: 负责人 单位(公章) 日期: 充 装 单 位 基 本 人 员 情 况 作业项目 姓 名 身份证号码 职 称 职 务 持证作业类别（方法） 持证作 业级别 充装设备仪器情况 序号 设备仪器名称 型 号 规 格 数量 制造单位名称 完好 情况 充 装 业 绩 年 份 气瓶型号 气瓶数量(只) 总重量（吨） (永久气体除外） 2