医学问诊ppt课件.ppt

问 诊 问诊 是医生诊治患者疾病的第一步。 问诊是医生通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。 又称病史采集 问诊的重要性 医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。 问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系的开始。 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。 （一）单凭问诊有时即可确定诊断 □疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。 □有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊 症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡 （二）提供重要的线索和依据 提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻 （二）提供重要的线索和依据 提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统 （三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因 问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。 尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤 不明原因反复发热—牛羊接触史 小结：问诊的重要性 单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。 问诊的方法与技巧 问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 仪表和礼节、自我介绍、举止和态度 、赞扬和鼓励、关心与帮助 应直接询问病人，如病情不允许，也可询问知情人。小儿患者则主要询其父母 。 医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍）仅供参考。 对危重病人，要扼要询问病史（及重点体检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。 （一）抓住重点，条理分明 从主诉（病人感受最主要的疾苦，最明显的症状或体征，也就是就诊最主要的原因。）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断进行询问。 询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例 如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。 （二）强调完整性，防止遗漏 要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史 （三）语言要通俗易懂 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸 （四）避免暗示性问诊和逼问 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？ 避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？ （五）禁忌审问式问诊 医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。 小结：问诊的方法与技巧 抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊 问 诊 的 内 容 书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。 一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈