小儿病历记录和体格检查--儿科学基础ppt课件.ppt

儿科学 主编 唐建华 第二章 儿科基础  第六节 小儿病历记录和体格检查 重庆医药高等专科学校 郑惠 第六节 小儿病历记录和体格检查 儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查，并正规书写病历 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集 要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密 不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答 这样会给诊断造成困难 儿科病史采集 一般内容 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 主 诉 就诊的主要症状或体征及时间 现 病 史 起病时间：不易问准，应认真详细回顾 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 分清主次：小儿患病常累及多个系统 全面了解：除主要疾病，问其他疾病 具有鉴别意义的阴性症状 与现病密切相关的疾病 个 人 史 个 人 史 出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等 新生儿和小婴儿：疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况 个 人 史 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养史，年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯 了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要 预防接种史: 接种程序、有无反应及处理情况 个 人 史 传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等 小儿病史采集 家 族 史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄） 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况 家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等 体格检查方法 消除患儿紧张心理 可在母亲怀抱中检查 态度和蔼，动作轻柔，注意保温 危重儿先抢救，后全面检查 顺序灵活掌握 体格检查方法 一般在患儿开始接受检查时进行 安静时先检查心肺听诊等易受患儿哭闹影响的部位 容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等 有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等 有疼痛的部位也应放在最后检查 体格检查内容 一般测量 体温测试不少于 5 分钟，正常腋下温度为36℃~37℃ 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的2／3 体重准确测量 身长：3岁前用量床测量 不同年龄小儿呼吸和脉搏频率 头 部 头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形，囟门及骨缝是否闭合 眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔大小与对光反射 鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充血/出血、炎症等 肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深度 无呼吸困难及“三凹征” 触诊：无双侧语颤增强/减弱 无胸膜摩擦感 叩诊: 婴幼儿的叩诊音较成人“清” 听诊: 正常呈支气管肺泡呼吸音 无干、湿性啰音及摩擦音 心脏检查 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范 围（正常2~3cm2内）和强弱 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦 感及震颤 叩诊: 心界随年龄而改变 听诊: 心音强弱、心率快慢、有无心 律不齐和心脏杂音 腹部检查 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝 触诊：有无压痛、肝脾肿大 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动性浊音（腹水﹥1000 ml） 听诊：有无肠鸣音亢进/减弱、血管杂音 腹部触诊检查 正常婴幼儿肝边缘在右肋下 1~2 cm处触及，6 ~7岁后