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小儿结核病 本章重点 结核菌素实验的方法、结果判定及意义 原发性肺结核的临床表现及治疗 结脑的临床经过及分型 结脑的鉴别诊断 第一节概述 结核病（tuberculosis） 是由结核杆菌感染引起 的慢性感染性疾病，全 身各脏器均可受累，以 肺结核最为多见。 一.流行病学 传染源：开放性肺结核患者 传播途径：大多数经呼吸道传播 易感人群：易感性取决于结核杆菌的毒力和数量，机体抵抗力强弱及遗传因素 二.发病机制 细胞介导的免疫反应 迟发型变态反应 三.诊断 病史 实验室检查 影象检查 结核菌素试验 结核菌素实验方法 试剂浓度 观察时间 结果判定 结核菌素试验结果分析 阳性：接种卡介苗；曾感染过结核；体内有新的结核病灶；强阳性提示活动性结核；由阴转阳或强度增加6mm提示新近有感染。 阴性：未感染结核，迟发变态反应前期，机体免疫力低下，操作技术及制剂问题。 四.治疗 治疗目的：杀灭病灶中的结核杆菌，防止血行播散。 治疗原则：早期治疗，适宜剂量，联合用药，规律用药，坚持全程，分段治疗。 一般治疗 抗痨治疗 五.预防 控制传染源。 普及卡介苗接种。 预防性化疗。 预防性化疗的目的 预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核发生 预防青春期结核复燃 预防性化疗的适应症 密切接触家庭开放性结核 3岁以下未接种疫苗，OT试验阳性 OT试验由阴转阳 OT试验阳性伴结核中毒症状 OT试验阳性同时患麻疹、百日咳等 OT试验阳性同时需长时间用免疫抑制剂 第二节原发型结核 原发型结核(primary pulmonary tuberculosis）是小儿结核病中最常见的一种，为结核杆菌首次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。 一.病理 基本病变为渗出、增殖、坏死。 主要特征是上皮样细胞结节和郎格汉斯细胞。 二.临床表现 婴幼儿可有高热，2-3天后转为低热。 生长发育停滞，产生各种压迫症状。 体征不明显。 三.诊断与鉴别诊断 诊断：病史、查体、OT 试验、X线检查、支气管 镜等。 鉴别诊断：百日咳、肺炎、 肿瘤、异物等。 结核活动性判断指标 OT试验阳性 未接种卡介苗且3岁者，OT试验阳性 有发热及结核中毒症状 排出物中找到结核杆菌 胸片显示活动性原发结核表现 血沉增加，无其它原因解释 纤维支气管镜证实 四.治疗 无症状：每天服雷米封、利福平，连服9-12个月。 活动性：强化阶段用3-4种杀菌药，2-3个月后服用雷米封、利福平巩固治疗。 第二章结核性脑膜炎 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis)是小儿结核病中最严重的类型，常在结核原发感染1年内发生。 一.发病机理及病理 血行播散：中枢神经系统发育不完善，血脑屏障不完善，免疫力低下。 局部结核病灶破溃 病理改变以渗出、缺血、坏死、粘连、梗塞为主要病变。 二.临床表现 典型表现：早期（前驱期）：1-2周，性格改变。中期（脑膜刺激期）：1-2周，颅压增高、脑膜刺激征及颅神经症状。晚期（昏迷期)：1-3周，意识障碍，强直性痉挛发作。 不典型临床表现 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为主诉。 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍。 早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。 合并脑结核瘤者，可类似颅内肿瘤。 颅外结核病变严重时，可掩盖结脑症状。 抗痨治疗过程中发生结脑，可出现顿挫型。 患儿女，8岁，因发热后双眼睑下垂，双眼内斜，视物重影八十余天入院。病初发热，下午较重，伴头痛，逐渐出现上睑下垂，精神差，语言减少，进食饮水有时呛咳。查体双眼睑轻度下垂，视力粗测正常，双眼球向内斜视，外展运动不能，面神经麻痹。 血常规正常 血沉35mm/60分钟 脑脊液：轻度异常 MRI：结核性脑干炎，脑膜脑炎并梗阻性脑积水 根据病理变化分型 浆液型：限于脑底，病变轻微。 脑底脑膜炎型：限于脑底，有颅高压及颅神经障碍症状。此型最常见。 脑膜脑炎型：脑膜脑实质受累，脑血管变化明显，病程长，易恶化。 脊髓型：脊髓膜脊髓受累，易留后遗症。 三.诊断及鉴别诊断 诊断：病史、临床表现、脑脊液检查、X线检查及其它检查。 鉴别诊断：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、脑肿瘤等。 四.治疗及预后 治疗：抗结核治疗，对症治疗。 预后：预后与治疗早晚、年龄大小、病期与病型、结核杆菌耐药性、治疗方法有关。 本章问题 结核菌素实验的判断方法及临床意义。 判断结核活动性的指