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血栓与止血检测 温州医学院检验医学院 第一节 基础理论（止血、凝血和纤溶机制） 一. 止血机制： 机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性及健全的神经体液调节。 二. 凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。 The coagulation cascade 三. 抗凝系统： 细胞抗凝作用 体液抗凝作用 AT-Ⅲ ：最主要的生理抗凝活性物质。 蛋白C和蛋白S系统。 第二节 血栓与止血检测 多个系统的多个环节，相关的检测项目多也及其复杂。 最基本也最重要的检测是筛选试验。 通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作确诊试验。 一. 血管壁检测 1.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT，Tourniquet test ) 　主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。 2. 出血时间测定（ bleeding time，BT ） 【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间【方法】标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT ）。 [临床意义] ① APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏症；当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。 International Normalized Ratio (INR) International Sensitivity Index (ISI) [临床意义] ①PT延长：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。 ②PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。 ③口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用INR为2~4时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在INR 2~3)。 四、抗凝系统检测 增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。 减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。 五. 纤溶功能检查 1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma?protamine?paracogulation?test ,3P） [原理]凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物 (SFMC) 不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的 凝结 现象叫副凝现象。 [临床意义]3P试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统。因此在DIC阳性是明显的; 在创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、DIC晚期及正常人则3P阴性。 2.FDP与D-二聚体测定 Fibrin degradation product (FDPs)是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。 D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。 [临床意义]体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。而D-二聚体是继发纤溶的标志。 卫生部卫医发[2000]412号文件 一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。 二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT，试管法）测定进行替代。 三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和血小板计数（PLT）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。 第三节 检测项目的合理选择和应用 筛选试验的选择： 一期止血缺陷：血小板计数(PLT）、出血时间（BT） 二期止血缺陷 ：APTT、PT 纤维蛋白溶解综合征 （