脑出血医学.pptxVIP

脑出血 Intracerebral Hemorrhage 概述 原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的20-30% 发病率：60-80/10万人 急性期病死率：30-40% 病因 高血压合并细小动脉硬化（常见原因） 脑血管畸形 动脉瘤 其他（血液病、脑动脉炎、烟雾病、抗凝溶栓治疗、脑卒中） 发病机制 脑血管壁病变 长期高血压 破裂出血 血压骤然升高 微小动脉瘤 动脉瘤破裂 玻璃样变 纤维素性坏死 发病机制 多见于基底节区 豆纹动脉供血 临床表现 意识障碍 高颅压症状 抽搐和脑膜刺激征 生命体征 体温升高 瞳孔改变 基底节出血 对侧三偏 对侧中枢性面舌瘫 优势半球可有失语失用 壳核——豆纹动脉 丘脑——穿通动脉、膝状体动脉 尾状核头——少见 脑叶出血 顶叶＞颞叶、枕叶、额叶 额叶：前额痛、对侧轻偏瘫、尿便障碍、运动性失语（优势半球） 顶叶：偏侧感觉障碍、对侧下象限盲、混合型失语（优势半球）、体象障碍（非优势半球） 颞叶：对侧中枢性面舌瘫、对侧上象限盲、感觉性失语（优势半球）、颞叶癫痫 枕叶：对侧同向性偏盲、黄斑回避、一过性黑朦和视物变形、多无肢体瘫痪 脑桥出血 面神经交叉瘫，或四肢瘫 针尖样瞳孔 复视，侧视麻痹 小脑出血 同侧小脑性共济失调 肌张力降低及颈项强直 脑桥受压体征 呼吸节律不规律，枕骨大孔疝 脑室出血 原发性脑室出血：脉络丛血管出血，或室管膜下1.5cm内出血破入脑室 轻型：头痛、呕吐、颈强、脑膜刺激征（+） 重型：昏迷、针尖样瞳孔、去脑强直发作、病理反射（+） 临床表现 表现多样性 失语 颅神经麻痹 感觉障碍 瘫痪 出血位置多变 基底节 脑叶 脑干 小脑 脑室 辅助检查 头颅CT 快速、有效 出血部位 出血量 占位效应 是否破入脑室和蛛网膜下腔 辅助检查 头颅MRI 发病1天内：T1等或低，T2高或混合； 第2天-1周：T1等或低，T2低； 第2-4周：T1高，T2高； 4周后：T1低，T2高 幕下出血检出率优于CT 辅助检查 脑血管造影 显示脑血管位置、形态、分布，易于发现动脉瘤，及血管畸形 脑脊液检查 脑脊液压力升高，均匀血性 病情危重、脑疝形成、小脑出血，忌腰椎穿刺！ 诊断 50岁以上中老年患者 长期高血压病史 活动中或情绪激动时起病 颅高压症状 局灶性神经功能缺损和脑膜刺激征 头部CT检查 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 老年人多见 青壮年多见 中老年多见 青壮年多见 起病 较缓，多在静态 最急，静态到动态 急，多在动态 急骤，多在动态 意识障碍 无或轻度 少见、短暂 多见、持续 少见、短暂 头痛 多无 少有 多有 剧烈 血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高 瞳孔 正常 正常 可有变化 多正常 偏瘫 多见 多见 多见 无 脑膜刺激征 无 无 可有 明显 脑脊液 多正常 多正常 压力增高，血性 压力增高，血性 CT 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 蛛网膜下腔高密度影 鉴别诊断 外伤性颅内血肿 颅高压增高为主 多有头部外伤史 头颅CT 其他 中毒 低血糖 肝性昏迷 尿毒症 治疗 脱水降颅压，减轻脑水肿 控制血压，防止再出血 减轻血肿造成的继发性损害 防止并发症 促进神经功能恢复 一般治疗 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 对症治疗：镇静、止痛、镇痉 预防感染 控制脑水肿 脑出血→占位效应、脑水肿→脑疝 药物：甘露醇、呋塞米、人血白蛋白、甘油果糖、皮质激素 调控血压 不要急于降血压 血压≥200/110mmHg，缓慢平稳降压 收缩压＜165mmHg，或舒张压＜95mmHg，不需降压治疗 血压过低应升压治疗，防止脑低灌注 防治并发症 肺部感染防治 消化道应急溃疡防治 泌尿系感染防治 褥疮防治 手术指征 基底节区出血：壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml 小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水 脑叶出血：血肿较大危及生命或血管畸形 脑室出血：重症全脑室出血，脑室穿刺引流+腰椎穿刺放液 手术方法 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 锥孔穿刺血肿抽吸术 微创血肿清除术 脑室穿刺引流术 谢谢！ 医大09级 鲁城然