“平安医院”创建活动自查评估报告.doc

ⅩⅩ“平安医院”创建活动自查评估报告 医院的基本情况： 车城街办艳湖社区卫生服务站位于车城南路17号，南至车城南路东汽体育馆，同茅箭老街社区相领，西至艳湖公园，北至东汽总装厂，东至热电厂。业务用房面积1060㎡ 附： ⅩⅩ医疗机构创建“平安医院”活动考核 评分标准（100） 内 容 要 求 考 评 办 法 标准分 扣 分 标 准 实得分 一、做好安全防范设施建设 （30分） 1.医院职工人数在100人以下的单位应当确定兼职保卫人员 查看资料，实地查看 4 未按要求配备专（兼）职保卫人员的，扣4分； 2.医院保卫人员均经过培训考试 查看资料 2 发现一人未培训上岗扣0.5分； 3.医院出入口、围墙、配电箱、停车场、主要通道、交叉路口等重点部位，安装有视频监控系统；医院的出入口、单元楼栋安装有楼宇对讲或门禁系统 ； 查看资料、实地查看 5 每少安装一处视频监控系统扣0.2分；未安装楼宇对讲或门禁系统的每少一处扣1分； 4、医院经常开展技防监控系统运行情况的检查和维护 查看资料、现场调查了解 3 每发现一处技防设施工作不正常的扣0.5分 5.医院技防监控系统的建设需报经公安机关审核和验收 查看资料、实地查看 3 未经审核和验收每发现一处扣1分 6.医院实行封闭式管理，未落实封闭式管理的或有多处出入口，要落实人防、技防。 查看资料、实地查看 6 每发现一处未落实扣0.5分 7.医院配电房、泵站、停车场、人员聚集及活动区域、医院出入口等部位应设置安全标志 实地查看 3 未设置的每发现一处扣0.5分，设置不合理的扣0.2分； 8.每个楼栋的室外排水管道需安装防攀爬设施 实地查看 4 未安装的每发现一处扣0.5分。 二、认真执行医疗护理法律法规、规范和常规，依法执业明显加强(10分) 9.医院加强对医务人员进行法律、法规、规章、制度教育，定期开展有关法律知识讲座和培训。 查培训教育制度，查培训计划，查培训讲义 3 无制度扣1分，未培训扣1分。 10.医务人员严格遵守各项规定，执业规范。 现场查看 2 发现一起医务人员违反法律法规和有关规定扣1分，执业不规范扣0.5分。 11.医疗机构《医疗机构执业许可证》有效合法，定期进行校验和变更。 查《医疗机构执业许可证》 1 《医疗机构执业许可证》过期扣2分，未及时校验和变更扣2分。 12.医疗机构无超范围服务，无聘用非卫生技术人员现象，制定完善的机构准入、人员准入、技术准入制度。 查《医疗机构执业许可证》、查医务人员证件、 2 无三项准入制度不得分，有超范围服务现象扣1分，有用非卫生技术人员现象扣1分。 13.医院按规定发布医疗广告 查阅报刊等资料，现场察看 1 发现医院发布1起违规广告扣0.5分。 14.无非法采、供血； 查看用血记录 1 发现1起非法采、供血的不得分。 三、医患纠纷调处机制逐步完善(15分) 15.积极支持当地医患纠纷人民调解委员会的工作。 查阅资料、现场察看 2 不支持医患纠纷人民调解委员会工作扣1分。 16.通过医患纠纷调解中心积极调解医疗纠纷，工作有成效。 现场查阅调解记录 4 有医疗纠纷未通过调解中心调解造成较大影响，扣2分 17.医院积极参与医疗责任保险，建立医疗责任分担机制。 查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议或保单 4 没有则扣2分。 18.制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。 查阅资料 2 没有扣1分，不完整扣0.2分，未组织培训扣0.2分。 19.定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。 查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施 2 1项做不到扣0.5分。 20.配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成由委托方自主选择鉴定组织(机构)的机制。 查阅资料与现场了解 1 未做到扣0.5分。 四、医疗机构依法执业（10分） 21.严格按照许可的诊疗科目、地址开展诊疗活动，无超范围执业行为；无出租、转让《医疗机构执业许可证》行为；《医疗机构执业许可证》按时申请校验并通过；在醒目处悬挂许可证执业。 查阅资料 10 出租、转让许可证、超范围执业、擅自变更地址、未按期校验不得分；未亮证执业扣2分。 五、标识标牌执业环境（10分） 22.在室外悬挂与机构名称相符的统一标牌；使用社区卫生服务机构第一名称、具备独立法人；各科室有统一醒目标示牌；在诊疗场所醒目位置公示诊疗服务项目、药品及服务价格、医护人员基本情况；机构内外环境整洁明亮、绿化美化，便民服务设施齐全；医务人员上岗穿戴洁净工作衣帽、佩戴胸牌。 现场查看 10 一项