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ICU病人的抗感染治疗 ICU感染的危险因素 年龄70岁 休克 昏迷 机械通气 激素 有创监护 导尿管使用10天 既往抗生素使用史 停留时间3天 ICU常见的院内感染 手术部位 头颈部 胸部：肺炎，肺脓肿，脓胸 腹部：腹膜炎，脓肿，尿路感染 导管相关性感染： 动脉，中心静脉，肺动脉 ICU感染的诊断  较困难，常因非感染原因表现出感染的临床表现（发热，血流动力学不稳定） 诊断的关键在于寻找病原体，做各个部 位的培养  伤口培养，痰培养，血培养，尿培养，各种引流液及穿刺液培养，各种导管培养, 一定要保证标本的质和量 。 外科伤口感染 伤口种类：清洁伤口 (2%-3%)，清洁-污染伤口 (5%-10%), 污染伤口(20%)，脏伤口(40%)。 影响伤口感染的因素：术前住院时间长，术前备 皮早，手术时间长，术后伤口引流  伤口感染常发生于术后4-8天 预防性抗生素应在切皮前30分钟静脉给药，口服 抗生素（肠道手术病人）应在术前24小时给予 抗生素的选择应根据不同部位的常见微生物及培 养结果选择 ICU获得性肺炎  危险因素：高龄，基础肺损害，上腹部及胸部手术，机械 通气48小时，术前长期住院  病原体：需氧格兰氏阴性杆菌70%，葡萄球菌15%-20%， 真菌5%-15% 诊断：血常规及胸片干扰因素多，痰培养加药敏是关键 痰液收集的方法和质量：不插管病人标本受上呼吸道及 口腔细菌污染（25%-50），气管插管及切开病人标本 受操作影响大，支气管镜毛刷及肺泡灌洗准确率最高 预防：早期肠道营养，口腔护理，早期活动 治疗：根据培养及药敏结果使用抗生素 导管相关性感染 感染来源：皮肤污染，远处感染播散，连接部污染，输液内细菌污染 危险因素：放置时间3天，股静脉最高，颈内次之，锁骨下最少。三腔略高于单腔。操作时的无菌，导管的护理 处理：若导管放置时间较长，血培养为阳性球菌，病人发热应拔除导管并做培养 抗生素治疗需要较长时间，7-10天。减少菌血症 复发或心内膜炎的发生 导管材料内加入抗生素，使用无菌袖套。 ICU常用抗生素 　-内酰胺类： 　类型：青霉素类，头孢类，单环类和碳青霉烯类 　机制：抑制细胞壁的合成，诱发细胞壁溶解。通过　　与细胞内青霉素结合蛋白结合而发挥作用。 　细菌耐药机制：产生-内酰胺酶，细胞壁的通透性　　改变，青霉素结合蛋白改变 　时间依赖性给药：6~8小时1次 青霉素类  包括青霉素，氨苄青霉素，替卡西林及哌拉西林等。现多用与-内酰氨酶抑制剂的合剂  抗菌谱广，不易发生二重细菌感染  主要经肾脏排除。易发生过敏反映 头　孢　类  一代头孢：头孢唑林 二代头孢：头孢呋辛钠（西力欣，达力　欣），肠道浓度高 三代头孢：广泛使用是造成抗生素耐药　的主要原因　 四代头孢：马斯平 从一到四代抗阳性菌作用越来越弱 ，抗　阴性菌作用越来越强 碳青霉烯类 强效，广谱，对格兰氏阳性菌阴性菌　及厌氧菌均有效 可导致肠球菌和真菌的二重感染 泰能的肾毒性和神经毒性强于美平 氨基糖甙类 作用于核糖体，对阴性菌有快速杀菌作用。常和 -内酰氨类合用于严重感染 副作用：肾毒性，听觉和前庭毒性，神经肌肉阻滞 浓度依赖型，一天一次给药 庆大霉素，阿米卡星，奈替米星，依替米星 喹诺酮类 主要通过抑制DNA的合成发挥杀菌作用 　环丙沙星，氧氟沙星主要对阴性菌有效，左氧则可以覆盖阳性菌及厌氧菌 泌尿系浓度高，主要经肾排除 克林霉素类 洁霉素，林可霉素：主要作用于阳性球菌 克林霉素：抗厌氧菌作用增强，抗阳性球菌作用减弱 常用于联合用药 大环内酯类  除阳性球菌以外还对衣原体，支原体等非特异性感染效果良好 红霉素，阿奇霉素等肠道吸收好 常用于治疗非典型肺炎 糖肽类  万古霉素和替考拉宁 只对阳性球菌用效，主要用于MRSA,　MRSE感染的病人 完全由肾脏排除，不能被透出，肾功能不全者注意用量 抗真菌药 三唑类：大扶康，对白念效果好 伊曲康唑： 两性霉素B及其脂质体（安伏特克）：抗真菌的金标准，肝肾毒性大 细菌的耐药性 酶介导的耐药: —内酰胺酶ESBL对酶抑制剂部分敏感,对头孢不敏感,泰能敏感 靶位改变:青霉素结合蛋白的数量及部位改变 膜通透性改变:膜孔蛋白发生改变 泵出机制:细菌把 抗生素泵出体外 3R 原则 Right Patient Right Time R