疑难病例讨论：糖尿病足医学课件.ppt

李 湘 主任医师 湖南省第二人民医院代谢内分泌科主任 湖南中医药大学临床医学院 教授、硕士 生导师 中国糖尿病管理模式探索项目湖南省专 家组组长 湖南省慢病防治委员会副主任委员、糖 尿病学组组长 湖南省医学会糖尿病专业委员会委员 湖南省糖尿病防治协会常务理事 主攻方向：糖尿病性心脏病 Z001@ (66478) 疑难病例讨论—糖尿病足 疑难病例讨论—糖尿病足 左足跟 1.28 1.30 左足背近第一拇趾处 1.21 清创后 左足背近第一拇趾处 1.26 血管介入科会诊后治疗 加用氯吡咯雷、低分子肝素钠，并予泮托拉唑肠溶胶囊制酸护胃、预防胃肠道出血 2013.2.6转入血管介入科行下肢动脉球囊扩张术 血管介入科治疗 2.6下午在局麻下行“冠脉造影术+左下肢动脉造影术+左下肢动脉支架植入术”。 造影示：1.冠心病，三支病变（LAD、LCX、RCA）。 2.左股动脉中下段闭塞。左股动脉上段弥漫性狭窄60%，左股动脉近中段闭塞，可见侧枝供应腘动脉，左胫后动脉上段闭塞，腓动脉开口闭塞。 向患者家属说明病情后患者家属同意行下左股动脉介入治疗术。开通左侧股动脉后植入自膨式支架2个。 血管介入科治疗 介入术后患者膝、踝关节及足部有发热感，2-3天后消失 术后经我科会诊予门冬胰岛素+甘精胰岛素强化降糖 抗凝、抗血小板聚集、降压、抗感染、局部清创换药 左足跟（术后） 2.7（术后） 2.20（术后） 左足背近第一拇趾处 2.7（术后） 转回我科 2.14转入我科 复查双下肢血管彩超：左下肢股动脉内支架植入术后、其远端动脉血运通畅，左侧下肢动脉血流峰值正常测值，反向频谱消失；双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚并多发斑块形成。 复查左足正侧位片：1.左足各骨骨质疏松。2.左跟骨骨刺形成。 复查左足X片： 骨质疏松 无骨质坏死 我科治疗 继续伤口换药、降糖、抗感染治疗； 2.20停胰岛素，改阿卡波糖口服降糖； 2.22患者因溃疡不愈合要求转上级医院继续治疗，予以出院。 出院诊断 2型糖尿病 糖尿病足Wagner 4级 双下肢动脉粥样硬化斑块形成 左下肢动脉支架植入术后 冠心病 无症状性心肌缺血型 社区获得性肺炎 双上肺肺结核（陈旧性？） 亚临床甲状腺功能减退症 骨质疏松症 右肾囊肿 下一步治疗 ？ 诊疗经过 2011.08.30 转入手足外科； 2011.09.01 在腰硬联合麻醉下行坏死趾体解脱+足部清创术，术后对症治疗； 2011.09.05 在腰硬联合麻醉下行右小腿中上段截肢术； 术后防治感染，降糖，伤口换，拆线等； 2011.09.30 转回内分泌科。 手术后 截肢( 趾) 国外，5％~10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1％，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 目的：减轻痛苦、提高生活质量、挽救生命 适应症： Wagner 4-5级 合并严重感染 经久不愈的感染 并合并功能障碍 绝对适应症 相对适应症 截肢( 趾)时机 坏死界面 基本清楚及稳定 患者能接受 其他内科疾病 不影响手术 血糖控制在 6-11mmol/l 尿糖阴性 截肢( 趾)时机 截肢( 趾)平面 理想的截肢( 趾) 平面：能愈合的、最远的、具有功能的截肢水平。 选择依据 伤口局部因素 血管病变的因素 日后生活的影响 假肢的安装 肢体色泽 痛觉触觉 皮肤弹性 温度 血管造影或彩超 明确病变平面 截肢（趾）部位 经远侧趾骨截肢术或趾间关节断离术 经近侧趾骨截肢术，是下肢截取一个足趾最常用的方法 经跖骨截除足前部，其指征为：坏疽或感染累及几个足趾，以及感染超过足趾蹼 经足中部截肢 踝关节断离术 膝下截肢，成人的膝下截肢平面一般选择胫骨结节下15cm 病例二：一般资料 常XX，男，68岁 主诉：双足痛6月余，左足水疱、溃疡1月余 现病史 患者于2012.7无明显诱因出现双足疼痛，为阵发性刺痛，于行走活动后加重，当时未予重视，1月前无明显诱因出现左足水疱，未予处理，水疱逐渐破裂形成溃疡