医院婴幼儿先心病术后监护处理原则.ppt

婴幼儿先心病术后监护处理原则 背景 低龄、低体重化 心脏畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化 SCMC 新生儿术后情况 低心排综合症 19.0% 心律失常 8.4% 低氧血症7.7% 肺炎12.0% 肾功能衰竭4.2% 膈肌麻痹2.1% 败血症1.4% 延迟关胸50% 多巴胺66%，米力农64% 肾上腺素40% 硝酸甘油20.7% 硝普钠14% 呼吸机使用平均 96hr 监护室滞留平均 8d TGA术后24h心排量变化 TOF术后心排指数变化 一、心功能评估方法 动脉血压 脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流） 动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波） 血压 ? 灌注 Percent of control 经胸心内置管监测 右房压监测 反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷 右房SaO2： 正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4% 测RA、PASaO2，阶差 >5% L→R分流? 左房压监测 反映左室前负荷,有效循环容量指标 压力↑—左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞， 容量过多，A-V B 波形—高大V波－MR ，异常Α波－MS 肺动脉压监测 监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象 带热敏电阻探头导管测定心排量 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 <30% 提示CO明显下降和组织氧输送不足 SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流 ? PICCO导管 脉搏曲线分析 利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析 需要中心静脉导管和置于大动脉的导管 乳酸监测 血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率> 0.75 mmol/L.h ） 术后血清乳酸变化率与转归 混合静脉血氧饱和度 SvO2 < 50%, 提示CO下降 < 30%, 提示CO下降和组织氧输送不足 血清乳酸水平升高 SaO2-SvO2 > 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 >50％死亡率 术后PvO2与SvO2关系 CI与SvO2的关系 混合脑氧饱和度 近远红外光谱仪(NIRS) 评估脑氧输送和消耗之间的平衡 无创心输出量的指标 超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图 二、心功能不全处理 优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物 右心功能不全 诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况 右室限制性生理 右室收缩、舒张功能障碍 判断： 心超检查－心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流 右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低 右室限制性生理 表现： 右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长 心房水平右向左分流 心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益 减容手术 （Glenn术） 肺动脉高压 占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% 术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高 肺血管疾病和先心病手术适应证 肺血管阻力增高的影响因素 肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环 神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病 肺动脉高压治疗进展： 前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农