血液透析血管通路医学课件.PPT

血液透析血管通路 Vascular Access for Hemodialysis 血透血管通路的历史 60年 外瘘 人工材料，易发生感染和血栓 已被淘汰 62年 自身动静脉内瘘 73年 移植血管：合成材料，自身血管 80’ 静脉插管 血管通路的基本要求 方便建立有效体外循环 易于长期保存 不易发生合并症：感染、血栓等 血管通路 临时性 永久性 临时性血管通路Temporary Vascular Access 适应症 无永久性通路，但需要进行紧急透析 ARF CRF出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等 中毒抢救 血浆置换 RRT 病人的永久通路发生问题，需要短时替代 CAPD病人出现合并症时的替代：腹膜炎 肾移植后急性排异的支持治疗 临时性血管通路 方法 深静脉插管 Deep Venous Catheter 部位 ★股静脉 Femoral Vein ★锁骨下静脉 Subclavian Vein ★颈内静脉 Internal Jugular Vein 不同部位深静脉插管的比较 永久性血管通路 动静脉内瘘 Arteriovenous Fistula (AVF) 带扣的深静脉管 Cuffed Venous Catheter AVF 方法:皮下动脉与相邻的浅静脉吻合 特点 安全、有效 使用方便 失败率低 合并症少 使用时间最长 AVF的缺点 成熟所需时间长: 1-6月 (3月) 部分病人的血流量不足 不适用于血管条件差者 DM 动脉严重硬化者 严重肥胖者 静脉过深或过细 老年人 动/静脉因反复穿刺或药物损伤者 AVF 常用部位：非优势侧上肢 尽量从远端开始 腕部： 桡A - 头V 桡A - 贵要V 尺A - 贵要V 尺A - 头V 肘部： 肱A - 贵要V 肱A - 头V 肱A - 肘正中V 鼻咽窝 AVF 方法 ★ 端-端吻合：易导致肢体远端缺血 ★ 侧-侧吻合：易引起远端静脉高压，手肿 ★端-侧吻合：最常用 AVF术前准备 检查是否有同侧上肢深静脉狭窄、畸形 检查是否有影响血流的其他因素：起搏器 彩色多普勒：手术部位的动静脉位置、是否有狭窄、静脉是否有大分支。 纠正可能会影响手术成功的因素：高凝，低血压 AVF术后 每日观察造瘘处的血流震颤强度和杂音响度 观察手术部位是否有渗血，血肿，水肿 术侧上肢保持抬高的位置 避免术侧上肢受压、提重物 避免用瘘部血管行穿刺 避免透析一次大量脱水造成低血压 如Hb偏高，可暂停EPO 术侧上肢行空手/轻负荷锻炼加速瘘成熟 彩超评价内瘘的功能 AVF原发失败的原因 动脉血流不足 解剖学异常 静脉近心端有较大分支 瘘口狭窄 AVF并发症 出血：手术操作，肝素化，凝血障碍 血栓：易发生在狭窄处 原因：低血压，过度脱水，不正确的穿刺导致出血 瘘口狭窄 感染 血管瘤 心衰 AVF并发症 窃血综合症 1.6-20% 原因：吻合口过大或动脉狭窄，导致动脉远端低灌注 表现：手冷，无力，麻木，发绀 桡动脉发生率低（尺动脉掌弓） AVF狭窄判断 听：杂音减弱，高调杂音 抬高手：狭窄前血管持续充盈，狭窄后血管塌陷 透析后穿刺处出血时间延长 透析中静脉压过低或增高 多普勒超声检查：瘘口及静脉内径，血流速 血管造影发现狭窄部位 AVF血栓形成和狭窄 AVF狭窄处理 溶栓 球囊扩张 支架 手术校正，或重新造瘘 AVF溶栓 尿激酶25-50万单位，以生理盐水5ml稀释 在血栓上方10cm处缚一止血带，于瘘管血栓形成处上方2-3cm进针，向血栓方向注入药物 保留20分钟 可重复一次 可用手轻柔按摩，并随时触诊瘘管震颤，及听诊血管杂音 皮下遂道-带扣深静脉管 Tunneled Cuffed Venous Catheter 材料 聚亚胺酯 聚乙烯 硅胶 Silicone, Silastic Elastomer 可以提供血流量200-250ml/min, 400ml/min 皮下遂道-带扣深静脉管 Tunneled Cuffed Venous Catheter 方法: X-ray 下插至上腔静脉近心房处/右心房内 使用