深圳台兴男科医院电脑打印病历的管理规定.doc

深圳台兴男科医院关于电脑打印病历的管理规定 目录 一?电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程一?电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程 1录入操作，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。 其病历纸张及书写格式16K（19.6×27.5CM），宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。 2、操作权限、修改权限网络中心管理：由网络中心统一编号，以每一个医生个人权限进行管理书写操作权限，有病历书写权限，及医嘱权限等。麻醉科医生、急诊科医生、ICU医生可经医务科审核，网络中心管理允许，在各临床科室完成相关的抢救性有创操作、疼痛治疗、麻醉医嘱、手术复苏医嘱的书写，完成麻醉科手术病历查房病程记录书写。 3、 试用期医师（见习医师）在执业医师指导下可书写病历，但要求毕业新分配到我院工作的医师参加临床工作3年后，外院调入我院的执业医师需参加临床工作满3年调入工作1年后方可申请进行电脑打印病历。 4、电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程： 1）由医生本人向科主任书面申请，科科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。 2）申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各四份病历书写模块，供医务科审核。 3）医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。 A、考核人员：组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组成要求：医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，外科系统、内科系统病历质控医师（副高以上）各一名。 B、医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资料留存：医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。 C、完成论证，确认模块后（基本应用模块要求6个以上），由医务科通知信息科、网络中心可开始运行。 D、建立运行“电脑打印病历“的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。 E、各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科审批。医生个人不得擅自更改模块，如需更改，均需医生本人递交所更改模块样本，审核小组论证后，医务科长签字确认后方可运行。 5、按病历书写规律，“电脑打印病历”的书写权限管理也是以主管医生主要管理书写为权限划分，但针对医师值班时出现的病情变化，需要及时处理及记录，特作如下规定：医师在值班时可根据及时开具医嘱和记录病情，记录方式为：由值班医师采用与“该病案主体记录方式”一致的“手写病案”或“电脑打印病案”来完成记录，即原病案主体为手写病案就采用手写录入方式，为电子打印病案就采用电脑录入方式，但必须遵循“手写签名”生效原则。如无执业资格者书写，必须带教老师审阅修改并签名。 6、医生工作站病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内自动消失，医师务必在此时限内完成出院病案所有工作，并打印归档，入院记录、病程记录、医嘱仅可在医生工作站完成打印。“纸质打印病案”完成后，主管医师应完成“病历环节质量评价表”自评填写并随病案存放。然后，及时递交科主任或科内病案质控医师完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、所开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，完成（用蓝黑墨水笔钢笔）签署全名实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 打印病历的内容严格按卫生部《病历书写基本规范》和卫生厅《规范与管理》书写打印。打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。 24小时内录入计算机，红墨水笔红墨水笔签署全名待由医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名，签名前的职称打印。已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签署全名。一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。科室应根据需要，及时更换打印机色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。 加强打印病历的安全防范，各科设置密码，运行病历和出院病历分文件夹存放。严格按照病历质量级控制检查考评病历，各司