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一般12次/分开始,以后逐渐减少SIMV次数,即减少机械通气次数,相对增加了自主呼吸次数,减至SIMV4次/分时,患者仍能耐受,其VT不低于350ml,血气分析基本正常,当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳,适得其反使撤机失败。 (三)呼吸机参数的调定 1. FiO2:>50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下,尽可能使用较低的FiO2。 吸入氧浓度60%常用于心肺脑复苏,急性左心衰,ARDS,肺间质纤维化等患者的抢救,一般情况下氧浓度60%不宜超过24小时,氧浓度80%不宜超过去12小时;氧浓度100%不宜超过4-6小时. 2. VT:一般为8~12ml/kg,实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。 容积目标通气模式预置VT;压力目标通气模式通过调节压力控制水平(如PCV)和压力辅助水平(如PSV)来获得一定量的VT。 VT的调节是以避免气道压过高为原则; 3. RR: (1)应与VT相配合,以保证一定的MV; (2)应根据原发病而定:慢频率通气有利于呼气,一般为14~20次/分;而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气,有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响;(3)应根据自主呼吸能力而定;如采用SIMV时,可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 4.I/E: 一般为1/2。采用较小I/E,可延长呼气时间,有利于呼气,在COPD和哮喘常用,一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E,甚至采用反比通气(I/E>1),使吸气时间延长,平均气道压升高,甚至使PEEPi也增加,有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响,并且人机配合难以协调,有时需使用镇静剂或肌松剂。 5.吸气末正压时间: 指吸气结束至呼气开始这段时间,一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布,减少死腔通气,但使平均气道压增高,对血流动力学不利。 6.PEEP: 目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”的概念:(1)最佳氧合状态;(2)最大氧运输量(DO2);(3)最好顺应性;(4)最低肺血管阻力;(5)最低Q S/QT;(6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时,可根据病情和监测条件进行,一般从低水平开始,逐渐上调,待病情好转,再逐渐下调。 7.同步触发灵敏度(trigger): 可分为压力和流速触发两种。一般认为,吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。触发灵敏度的设置原则为:在避免假触发的情况下尽可能小。压力触发一般置于-1~2 cmH2O或流量触发1~3L/min。 五、机械通气的报警及其处理 压力报警 气道压上限40cmH2O,超过易导致气压伤,下限2cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低 气道压过高原因 呼吸道分泌物多且粘稠; 病人气管痉挛,或有病情变化; 气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管; 通气机送气管折叠或被压于病人身下; 通气机送气管道内的水逆流入呼吸道,发生呛咳; 设置的气道压力报警上限太低; 气道压过低原因 人工气道脱落; 管道漏气:管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气不足; 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常 通气量报警 通气量下限:VE4L/min 通气量上限:VE=10-12L/min 通气量不足原因 呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障(氧气和压缩空气) 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时,病人呼吸力量不足 通气量不足的处理 紧急处理:确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整 呼吸机故障原因的判断及处理程序-1 严重通气不足 原因:人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理: 首先撤离呼吸机,改用气囊加压,若有阻力提示气道有障碍,若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理:更换 呼吸机故障原因的判断及处理程序-2 部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常 通气过量 原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障 呼吸频率和呼吸时间报警 呼吸频率 上限=20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围,常见于人机对抗 其他报警 断电 气源供应故障 窒息:常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变
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