机械通气临床应用与护理.ppt

一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。 （三）呼吸机参数的调定 　1. FiO2：＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 吸入氧浓度60%常用于心肺脑复苏,急性左心衰,ARDS,肺间质纤维化等患者的抢救,一般情况下氧浓度60%不宜超过24小时,氧浓度80%不宜超过去12小时;氧浓度100%不宜超过4-6小时. 　　 2. VT:一般为8～12ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。 容积目标通气模式预置VT；压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。 VT的调节是以避免气道压过高为原则; 3. RR： （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为14～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 4.I/E： 一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。 　5.吸气末正压时间： 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。 6.PEEP： 目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/QT；(6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。 7.同步触发灵敏度（trigger）： 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。压力触发一般置于-1～2 cmH2O或流量触发1～3L/min。 五、机械通气的报警及其处理 压力报警 气道压上限40cmH2O，超过易导致气压伤，下限2cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低 气道压过高原因 呼吸道分泌物多且粘稠； 病人气管痉挛，或有病情变化； 气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管； 通气机送气管折叠或被压于病人身下； 通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳； 设置的气道压力报警上限太低； 气道压过低原因 人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常 通气量报警 通气量下限：VE4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min 通气量不足原因 呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足 通气量不足的处理 紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整 呼吸机故障原因的判断及处理程序-1 严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换 呼吸机故障原因的判断及处理程序-2 部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常 通气过量 原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障 呼吸频率和呼吸时间报警 呼吸频率 上限＝20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗 其他报警 断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变