重症肺炎-2PPT.ppt

重症肺炎及难治性肺炎的 治疗策略  郑州大学附属第一医院 王 静;重症肺炎的定义及表现 难治性肺炎的成因与治疗 细菌耐药机制与对策;重症肺炎的定义及表现;重症肺炎的界定 1.意识障碍。 2.呼吸频率30次/min。 3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 4.血压90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。;类型 社区获得性 (CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP) 3.其它：如重危患者肺炎; HAP危险因素 (1)宿主：老年人(65岁)、慢性阻塞性肺部疾病或其它基础疾病(如糖尿病,慢性心、肾功能不全 等)、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 ;重症CAP的征兆 年龄65岁 合并有其它可被肺炎所加重的疾病 合并恶性肿瘤 脾切除后 神志改变 免疫抑制治疗中 呼吸率30次/min 白蛋白30g/L Hb90g/L;重症CAP的征兆;呼吸衰竭，需辅助通气或吸氧(FIO2 35%)才可维持SaO290% 病灶迅速蔓延，多叶受累或空洞 有严重脓毒血症合并低血压/器官功能衰竭证据： 休克，BP90/60mmHg 需要升压药维持血压超过4h 尿量20ml/h或4h内80ml(排除其它原因) 急性肾功衰，需要透析治疗 ;难治性肺炎的成因与治疗;难治性支气管-肺部感染的定义;难治性支气管-肺部感染的原因;致病菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 在国内，MRSA一般占金葡菌感染在20%左右，但少数地区高达50%~80%。金葡菌一旦出现耐甲氧西林即具有多重耐药性，对临床常用的抗生素也都耐药，如对头孢菌素类的耐药率亦达40%~70%。 绿脓杆菌 人们对医院内肺炎病原菌的调查研究表明，革兰阴性菌约占60%，其中绿脓杆菌最多见，占阴性菌的27.2%~56.8%，且耐药性十分严重。; 难治菌谱和混合感染 据国内资料，医院内肺炎的主要病原菌以革兰阴性菌占多数，依次为绿脓杆菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、其它假单孢菌（包括嗜麦芽假单孢菌）、β内酰胺酶阳性菌占75%以上。 结核或非典型分支杆菌感染器官移植普遍开展，免疫抑制剂、激素的广泛应用，艾滋病的流行，以及对结核防治和监控的放松，近年来在全世界范围内结核病的发病率均呈回升趋势。 真菌感染 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫 ;治疗措施 治疗措施不当是导致肺感染难治的又一重要原因，主要表现有 （1）病原学诊断水平低，经验性选药又缺乏经验 ；（2）抗菌药物滥用或剂量不足，疗程过长或过短的情况比较普遍，导致耐药菌的发生和发展； （3）用药方法不当，如将一天剂量的抗生素放在500~1000ml液体内静滴，每日一次，难以达到有效血浓度； （4）没有重视原发病的治疗和综合治疗； （5）抗生素的合并症。 （6）药物热;治疗对策 明确诊断 根据临床表现、X线胸片和实验室检查，肺炎的诊断一般并不困难。但遇某些特殊情况或不典型表现时，有时鉴别诊断并不容易，例如外源性变应，当拟诊肺炎初治疗效不佳时，应首先疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查，以进一步确定或排除诊断。;明确病原 明确肺炎的病原远比确定肺炎的诊断困难得多。临床医生不应满足于一般肺炎的诊断，而应养成寻根问因的习惯，不断提高根据病史、临床表现、X线特征和必要的实验室检查确定肺炎病因的能力。对于基础疾病严重、免疫功能缺陷、长期反复应用抗生素后感染谱可能复杂的患者更应尽可能采用各种病原学诊断技术，包括不同类型的细菌培养和药敏、血清学、免疫学检查，有指征者提倡，如经气管吸引、经支气管镜防污毛刷采样、支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术。;合理选用抗菌药物 导致肺炎难治的重要原因是不断出现新型耐药菌珠，这与滥用抗菌药物有