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重症肺炎与VAP ; 目前世界人口死因中感染性疾病仍占1／3，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。;重症肺炎可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 ; VAP定义; 美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会所发布成年人医院获得性肺炎（ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎（HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS指南）指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。 ;二 患者本身的因素;2 胃肠道返流与误吸 大量研究证明，VAP与医院获得性感染以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道返流与误吸造成。 疾病、意识障碍、体位、留置胃管等都使其可能性加大 ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级） ;3 机体防御功能下降 疾病、人工气道的建立以及应用机械通气等，均可破坏呼吸系统的自然防御功能，使致病菌进入下呼吸道。另外，患者全身抵抗力下降，均为VAP发生率高的重要因素。 4 广谱抗生素和激素的的应用 可导致菌群失调和肠道病原菌移位，多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会增多，是VAP的主要临床特征;三 医源性因素; 另外，年龄超过六十岁、患鼻窦炎、原有肺部疾病、意识障碍、介入性操作、脏器功能衰竭、胃酸抑制药的使用等，都是VAP发生的独立的高危因素;诊 断;一 VAP诊断标准(中华医学会呼吸病学分会);重症肺炎诊断标准 (中华医学会呼吸病学分会);二 病原学诊断方法;三 重症肺炎的病原学诊断和评估措施所存在问题：;ATS指南诊断策略要点和建议; 4. 如果不能随时用支气管镜采集标本，非支气管镜采集标本的方法也可以妥善获取下呼吸道分泌物进行定量培养，这种方法可用于指导抗生素治疗的决策（II级）。 5. 在怀疑VAP的患者中进行的一项研究表明，采用支气管镜的细菌学诊断与临床方法的诊断相比可降低14天时的死亡率（I级）。 6. 延迟开始恰当抗生素治疗会增加VAP的死亡率，因此对于临床病情不稳定的患者不能因为要进行诊断检查而推迟治疗（II级）。; 治 疗; 一 VAP抗菌治疗;初始经验性抗生素治疗; VAP的最初经验性抗生素治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者预后。48小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生素，其死亡率明显下降。 ; ; 4. 不恰当治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素，抗生素耐药细菌是与不恰当治疗相关的最常见病原菌（II级） 5. 为最近接受过抗生素的患者选择经验治疗方案时，应尽量采用与原来所用抗生素不同类别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概率，促使细菌对同类抗生素耐药（III级）。 6. 应当尽快给予初始抗生素治疗，因为延迟给药可能会额外增加VAP的死亡率（II级）。 7. 如果根据指南建议制定一个抗生素选择方案，并根据当地的抗生素耐药情况进行修改，且收集这一信息并定期更新，那么初始经验治疗属于恰当治疗的可能性就更大（II级）。;病原菌明确后的选药 病原菌明确的时候选择一种具体的药物。具体药物的选择取决于药敏试验结果、这些药物的供应情况以及费用和处方限制问题。 以下介绍ATS指南对部分MDR病原菌的要点和建议 ;ATS指南对部分MDR病原菌的要点和建议：; 4. 对于MDR革兰阴性菌肺炎，应当考虑用一种吸入的氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别是在全身治疗情况下没有改善的患者中（III级）。这类治疗还需要更多的研