海口市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书.docVIP

海口市新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 单位地址 医院新农合管理机构 主管领导 联系电话 联系人 联系人 执业许可证号 卫生技术人员构成 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 内容 法人代表签字： （申请单位印章） 年 月 日 新农合管理经办机构审查意见 （印 章） 年 月 日 市卫生局审查意见 （印 章） 年 月 日 填 写 说 明 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “医院新农合管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 申请新型农村合作医疗省级定点医疗机构应提供以材料。 海口市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书。 《医疗机构执业许可证》副本及复印件。 医疗机构内设临床科室名称、医护人员清单、临床医护人员执业资格证书及执业许可证复印件。 当地物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料。 前三年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。 遵守新农合管理规定的承诺书。 参合农民就诊管理措施。 单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。 内部财务管理制度、财务核算规范程序。 诊疗大厅或新农合划价、收费处张贴（或悬挂）的新农合补偿政策和新农合病人诊疗流程图及疾病诊疗、用药价格公示栏的图片或复印件。 1