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法四术后室性心动过速射频消融 江西省人民医院心内二科 病例资料 患者，男性，26 岁，因法四外科术后14年，阵发性心悸11年,加重1年，再发4小时于2010年7月2日急诊入院。既往手术情况不详。 查体 血压 90/60mmHg 脉搏弱，四肢冷，胸前区可见手术疤痕，心率176次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 诊断：法四外科术后 持续性室速 诊疗过程 室速发作频率176次/分，可达龙、利多卡因、心律平治疗无效，需反复电复律才能终止室速。 病例分析 年青，男性 室速反复发作，时间长可出现血流动力学不稳定。 治疗： 药物无效 ICD 费用高，不能解决室速根源，患者拒绝。 射频消融术 单形性室速、发作时血流动力学可稳定一段时间，有成功的可能。 术中操作程序 采用Carto 三维标测系统 右心室程序刺激诱发心动过速 心动过速发作时行激动标测 明确发病机制 基质标测（寻找低电压区），寻找舒张中期电位。 对关键部位拖带标测，确定心动过速折返环通路。 4mm冷盐水标测大头消融（45W，45度，30ml/min）。 术后再次诱发心动过速, 确定消融终点。 诱发：右心室心尖S1S1递减220ms诱发心动过速，室速发作周长320ms 术后反复心室刺激及静点异丙均未诱发心动过速。 目前患者未服用任何抗心律失常药，随访近半年，未复发。 讨 论 外科术后室速发生是较常见的现象，法四术后尤其常见,发生率11.9%，随访35年死亡率8.3%，此类患者主要涉及青年人，如何有效治疗是非常重要的问题。 早在90年代中期，对法四术后室速尝试性的射频消融，三维标测系统的出现及发展，大大提高了成功率，成功率50%-91%之间。 讨 论 外科术后心脏解剖的复杂、心肌组织肥厚、宽的峡部、血流动力学不稳定、室速的不可诱发性是病例操作失败的根源。 本例患者，持续性室速可较长时间的血流动力学稳定，术中右心室心尖部S1S1刺激能稳定诱发，诱发的心动过速与临床发作心电图一致，是进行手术及手术成功的前提。 讨论 许多研究表明：法四术后室速大多是折返机制，这些折返的形成与三尖瓣峡部、补片及外科切口有关。 讨 论----尸解与实际标测的对比 讨 论 ----心得体会 外科术后室速 仔细标测低电压区(基质标测）。 心动过速发作时激动顺序标测，特别是在低电压周围区应密集采点。 努力寻找舒张期电位存在处，往往代表缓慢传导区，并进行拖带。 在缓慢传导区周围多点进行拖带标测，明确关键峡部的走行。 不足之处 整个流出道的标测还不够密集，不能完全排除有其它可导致心动过速的峡部存在。该病例还应长期随访。 虽然成功的消融了心动过速，但引起临床室速的关键峡部拖带位点比较少，不能排除多少对峡部判断有某些主观臆断的嫌疑。 谢谢大家！ * * 彩 超 复律后心电图 窦性心律 不完全性右束支传导阻滞 前后位+头 Lancet. 2000;356:975 （Circulation. 2007;116:2241-2252.） Circulation 2007 ,116,2246